宫颈癌筛查方法及其进展 [复制链接]

子宫颈；宫颈上皮内瘤变；乳头状瘤病*科；巴氏细胞学检查；液基细胞学检查；HPVE6/E7mRNA；宫颈癌筛

子宫颈癌已成为威胁世界女性健康的第四大恶性肿瘤，严重威胁全球女性的生命健康。根据我国癌症统计数据显示，年子宫颈癌新发病例数估计为9.89万，死亡人数约3.05万。

近年来我国子宫颈癌发病率呈上升趋势。众所周知，子宫颈癌起源于子宫颈上皮内瘤变(CIN)，筛查发现子宫颈上皮内瘤变并积极治疗是预防子宫颈癌有效的措施。

宫颈癌筛查的目的是发现无症状女性的高级别病灶，对其进行治疗并防止其发展为浸润性疾病。

1细胞学检查

1.1传统细胞学与液基细胞学检测

据报道，与传统细胞学相比，液基细胞学可以改善涂片质量，从而可以更快地读取载玻片并减少涂片不足的比例，提高宫颈细胞学检测的敏感性。

但有研究则认为没有证据显示，与传统细胞学相比，液基细胞学可以减少不满意的玻片的比例，或者检测出更多的高级病变。

液基细胞学检查对检测宫颈上皮内瘤变2级或以上(CINⅡ+)的常规细胞学检查的敏感性没有统计学上的显著差异。然而，更多的阳性结果导致更低的阳性预测值，不令人满意的涂片明显减少。

最近的研究表明，检测CINⅡ+病变的敏感性取决于所使用的液基细胞学检测的类型(SurePath或ThinPrep)。SurePath检测进展性CIN病变的敏感性更高。

SurePath筛查阴性后72个月内宫颈癌的累积发病率明显低于传统筛查方法和ThinPrep法，对于高级别宫颈上皮内瘤变的筛查敏感度明显高于其他两种方法。

随着人工智能的发展，目前AI辅助细胞学检测正逐渐完善，有研究发现，与熟练的细胞学专家相比，AI辅助阅读具有同等的敏感性(相对敏感性1.01，95%CI：0.97~

1.05)和更高的特异性(相对特异性1.26，95%CI：1.20~1.32)。

可见，AI辅助检测可补充细胞学检测效率低、准确性不高等方面的不足。

1.2DNA倍性分析

DNA倍性分析显示出与常规细胞学和HCⅡ(Digene杂交捕获二代测试高危险型HPV)相当的敏感性和特异性。

与常规细胞学不同，DNA倍性分析是半自动化的，可以在不到8h的时间内完成，可能是更真实的病理状态标记。

DNA倍性分析对HPV阳性、细胞学阴性患者高级别病变的特异性较高，BOLLMANN等[9]的研究表明，DNA倍性分析可以提高检测HSIL+病变以及预测HSIL+病变的特异性，并且，其具有高度可重复性。

所以，DNA倍性分析可用于宫颈癌筛查，尤其是在资源贫乏的地区。SILVA等研究发现，致癌HPV类型且超二倍体细胞DNA含量9C具有最大的恶性潜能的细胞学改变。

在PACKET等研究中发现，≥3个异常DNA倍体细胞的ASCUS发生CIN2、CIN3或浸润性癌的风险更高。

1.3生物标志物

目前研究比较热门的生物标志物是P16/Ki67。JR等发现，根据病变的严重程度增加检测到p16、Ki-67的表达显著增加。与HRHPV检测和巴氏细胞学检测相比，在检测CIN2+方面，P16/Ki-67双重染色可提供更高的灵敏度和更高的特异性。

对HPV阳性妇女进行分流时，P16/Ki-67双重染色比巴氏细胞学更敏感

(74.9%vs51.9%，P0.)，而特异性相当(74.1%vs75.0%，P=0.)。p16/Ki-67双重染色可作为对HPV阳性女性的分流方法，也可用于初次HPV筛查。

另外，HPVL1衣壳检测[16]、PD-1/PD-L1[17]、POU4F3甲基化、γH2AX、SEPT9等也被研究发现可以用作评估CIN和宫颈癌的潜在生物标志物。

2HPV检测

在发达国家，基于细胞学的筛查大大降低了子宫颈癌的患病率，但大多数发展中国家的细胞学筛查受到宫颈上皮内瘤变(CIN)或浸润性癌症敏感性低的限制，发展中国家更多地使用HPV检测来进行宫颈癌初筛。

2.1HPVDNA检测

20世纪90年代，研究者发现高危型人乳头瘤病*(hrHPV)感染是宫颈癌发生发

展的主要危险因素。hrHPV阳性率随病变严重程度的加剧而增加。

目前hrHPV筛查主要有杂交捕获技术、Invader酶切信号放大法、聚合酶链反应技术三种方法。KOLIOPOULOS等通过Meta分析得出，与细胞学相比，初次hrHPV筛查在首轮筛查中发现较高的CIN3+阳性率，共同测试试验并不增加CIN3+检出

率。

多项研究表明，HPV检测对CIN2+和CIN3+病例具有敏感性高、漏诊率低的特点，但HPV检测比细胞学检查具有更高的假阳性率和阴道镜检查率，这可能出现过度治疗情况，对患者无益。

HPV检测还提供了其他重要的优势，其结果相对于细胞学检测比较客观，并且易于实施，因为HPV检测主要是由机器处理的，因此不需要由细胞病理学家组成的庞大网络。这些优势使得将HPV检测用于贫困地区宫颈癌筛查比细胞学更可行。

HPV16和HPV18是两种最致癌的基因型，分别占宫颈癌的55%~60%和10%~15%，但仅对HPV16/18进行基因分型会错过大多数低级别鳞状上皮内瘤变(LSIL)患者，其可能进展为高级别鳞状上皮内瘤变(HSIL)。

虽然持续感染高危HPV基因型是一个主要的致癌因素，但是各种高危HPV基因型有不同的致癌潜力[28]。HPV16/18/45阳性的女性发生宫颈上皮内瘤样变2级(CIN2)的可能性是其他HPV类型的4.2倍。

在中国，WANG等[30]通过前瞻性研究发现，对于宫颈炎/CIN1患者，HPV52(27.%)是最常见的HPV类型，对于CIN2+患者，HPV16(43.3%)是最常见的HPV类型，HPV16、52和58是在所有宫颈病变中最常见的三种HPV类型，另外，HPV52是宫颈炎/CIN1妇女中最常见的类型，并且，在CIN2+患者中位居第三。

由此可见HPV基因分型检测能提供更好的预测价值。HPV基因分型检测还拥有判断多重感染的优点。

2.2HPVmRNA检测

在HPV持续感染期间，病*DNA被随机整合到宿主基因组中，病*癌基因E6和E7不受控制地表达，驱动细胞永生化，进一步向细胞转化发展，最终导致癌症的发展。可见，相对HPVDNA检测，HPVmRNA检测或许更能发现具有

临床意义的HPV感染人群。

HPVDNA检测虽然具有高灵敏度，但特异性较差。在研究中，通过统计学分析发现HPVE6/E7mRNA检测更具特异性，并且具有比HPVDNA检测更高的阳性预测值。

在GE等研究中，对细胞学正常而HPVmRNA阳性的女性行组织学检查可发现16.4%(95%CI：15.3~17.5)CIN2+的患者以及17.3%(95%CI：16.2~18.4)CIN3+的患者。

但若单独进行HPVmRNA检测及细胞学检查，HPVmRNA检测较细胞学检查具有更高的敏感性，但特异性仍是细胞学检查较高。

可见HPVE6/E7mRNA检测能较好平衡HPVDNA检测及细胞学检查的敏感性和特异性，降低阴道镜检查的转诊率。

HPVmRNA检测与HPVDNA检测的阳性率均随着病变程度的增加而增加，但HPVmRNA检测的活检证实≥HSIL的特异性和阳性预测价值明显高于DNA检测。

在GRANADOS等[37]的研究中发现，年龄在35岁以下的HPVmRNA阳性的女性中CIN2+病变的发生率最高，尤其当他们是HPV16/18/45阳性时，并且所有的活检为CIN2+病变均为HPVmRNA阳性。

可见，对于35岁以下的HPV16/18/45阳性且HPVmRNA阳性的女性，应提高警惕，密切随访。对于不典型鳞状上皮细胞和低度鳞状上皮内病变，HPVmRNA检测比HPVDNA检测具有更高的特异性，所以，对于细胞学筛查为低度病变的患者可行HPVmRNA检测进行分流，减少轻微细胞学异常的过度管理，HPVmRNA检测可用于临床风险分层。

细胞学检查与HPV检测是目前常规的宫颈癌筛查方法，新的筛查方法也在不断被研究，并在临床上得以应用，如HRHPV检测、HPVmRNA检测有可能替代常规HPV检测，巴氏细胞学检查已逐步退出市场，未来会有更多样的筛查方法应用于临床中。尽可能更早、更准确地识别癌前病变是宫颈癌筛查的主要目的，这对未来全球宫颈癌防控有重大意义。