胆囊癌是胆道系统最多见的恶性肿瘤，恶性度高，5年生存率仅5%左右（中美数据接近）。而胆囊癌又因缺乏特异性临床表现，术前确诊率竟不足30%。
这些特点常常导致一种叫做意外胆囊癌（unsuspectedgallbladdercarcinoma）的临床情况发生，即临床上术前考虑良性疾病行胆囊切除（多数是腹腔镜胆囊切除术）时，在术中或术后病理偶然发现的胆囊癌病例。
这样的病人往往需要行二次根治性手术，大大增加了病人的痛苦，甚至出现更坏的情况，比如第一次手术造成的穿刺孔种植或腹腔种植转移，使病人直接失去手术机会。
不仅如此，还有相反的另一种情况就是，病人术前诊断考虑为胆囊癌，准备开腹行根治性手术，结果病理是良性，虽可暗自庆幸，但实际上错过了本可以微创治疗（如腹腔镜胆囊切除术，LC）的机会。
所以，提高胆囊癌的术前诊断率，成为胆囊疾病精准治疗的关键。
为解决这一难题，中国医院的周玮医生发现了一种术前鉴别胆囊息肉样病变良恶性的好方法，并于年8月发表在外科顶级杂志《Journal?of?the?American?College?of?Surgeons》（JACS）上，来看下具体情况。
优点先睹
此法有别于传统的形态学鉴别法（息肉大小、基底宽窄、强化程度高低、胆囊壁是否连续等），而是通过在三期增强CT影像上，测量病变的各期CT值，尤其是门脉期和延迟期CT值，算出它们的差值，用量化的指标加以鉴别。
其研究发现，胆囊息肉样病变的ΔCT（门脉期CT值-延迟期CT值）这个参数，在良恶性病变组之间，有很明显的差异性，其理论依据是胆囊癌的延迟强化效应。
应用此方法，不仅能够排除阅片者经验、主观差异性等干扰因素，而且能够通过量化的方式进行更为精准的术前鉴别诊断，可操作性和实用性均很强，避免了临床上对于类似病例治疗的盲目性。
研究设计
本文作者统计了年7月至年7月的三年间于中国医院进行手术治疗的90例胆囊息肉样病变的病例，入选标准：
a.进行了手术，有病理结果；b.术前2周内进行了腹部三期动态增强CT扫描（triphasicdynamiccontrast-enhancedCTscan），能在本院的Imax影像系统上调取影像并进行各种测量；c.息肉样病变直径大于1cm。
资料汇总后，由高年资影像科医师和肝胆外科医师合作，在不知病理结果的情况下对病变进行各期的CT值测量，研究良恶性病变的CT值变化规律有何差异（如图1，图2）。
图1良恶性病变影像及实物对比（第1对）。A1、A2：59岁男患，较大病变的最大径2.1cm，门脉期CT值87HU，延迟期CT值84HU，ΔCT=3HU。术后病理：中低分化腺癌。B1、B2：58岁女患，病变最大径2.5cm，门脉期CT值90HU，延迟期CT值73HU，ΔCT=17HU。术后病理：管状腺瘤伴中度异型增生
图2良恶性病变影像及实物对比（第2对）。C1、C2：65岁女患，病变最大径3.1cm，门脉期CT值85HU，延迟期CT值77HU，ΔCT=8HU。术后病理：高分化腺癌。D1、D2：85岁男患，较大病变的最大径7.0cm，门脉期CT值86HU，延迟期CT值72HU，ΔCT=14HU。术后病理：乳头状腺瘤伴轻度异型增生
主要结果
结果发现，在各项影像指标上，恶性病变组病变的大小（最大直径）明显大于良性病变组（P0.01）。两组病变的动脉期CT值和门脉期CT值之间无显著性差异（P0.05），但两组病变的平扫CT值，延迟期CT值和ΔCT值(ΔCT=门脉期CT值-延迟期CT值)之间差异显著（P0.01）（见表1）。
表1良性和恶性胆囊息肉样病变患者的影像学情况
而在预测胆囊息肉样恶性病变的诊断价值上，平扫CT值灵敏度是0.，特异性是0.；延迟期CT值灵敏度是0.，特异性是0.；ΔCT值灵敏度是0.，特异性是0.。
无论是灵敏度，还是特异性，ΔCT值都明显优于平扫CT值和延迟期CT值(P0.05)（见表2）。
表2平扫CT值、延迟期CT值和ΔCT预测恶性病变的诊断价值
图3显示的是平扫CT值、延迟期CT值和ΔCT值预测恶性病变的ROC曲线，可见ΔCT值的曲线下面积（AUC)明显大于平扫CT值和延迟期CT值。
图3平扫CT值、延迟期CT值和ΔCT值预测恶性病变的ROC。A，平扫CT值；B，延迟期CT值；C，ΔCT值
从上图可以看出，ΔCT的Cutoff值是10HU，也就是说，当ΔCT小于10HU时，诊断胆囊息肉样病变为恶性的敏感度为90.9%，特异度为82.6%，是一个非常有效的诊断指标。
要点总结
本研究以胆囊癌的延迟强化特点作为突破口，利用这一特点，采用测量病变CT值，计算门脉期CT值与延迟期CT值差值（ΔCT）的方式对病变延迟期衰减的程度加以量化，再通过在90例病例中进行验证，最终确定ΔCT是鉴别胆囊息肉样病变良恶性的一个有效指标，并计算出ΔCT的Cutoff值是10HU。
也就是说，在临床上，术前我们通过在CT影像上测算ΔCT，看ΔCT是大于还是小于10HU，来判断病变是良性还是恶性。
这对于准备接受手术的胆囊息肉样病变的病人来说，是采取微创的LC手术，还是采取开放的根治性手术，决策不再那么盲目。这将改变目前对胆囊息肉样病变患者的诊治模式。
作者：中国医院，肝胆外科主治医师，周玮
编辑：程培训责任编辑：周萌萌封面图片来源：参考文献1投稿邮箱：peixuncheng
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