点滴型白癜风 http://baidianfeng.39.net/a_wh/150516/4624580.html编者按：
本栏目固定每周三发布，内容摘自人民*医出版社出版的《协和妇产科临床思辨录》，获原文作者授权发布于协和妇产科教学公众平台。
计划生育：事件G-6
来龙去脉：
30岁G2P1LMP：-04-12
平素月经规则，4/30天，年因脐带绕颈行剖宫产娩一男婴。-12-30因宫内早孕于外院行清宫术，见绒毛，术后阴道大出血，次日再次清宫，血块约20g，术后淋漓出血月余。B超发现子宫切口处混合回声，继而三角形裂隙（系列B超附后列表）。因再婚有生育要求，为行手术治疗入院。-4-16于全麻下行腹腔镜子宫瘢痕切除术，术中探查子宫、双附件无明显异常，外表如常，打开膀胱腹膜反折，下推膀胱3~4cm，宫腔内推注美兰，前壁下段无明显透蓝，子宫下段亦未见明显薄弱处。于探针指示下，在子宫下段做横切口，切除质韧的组织，与宫颈处探针接通，估计基本切净，1-0薇乔间断缝合残腔4针，连续缝合浆肌层，3-0薇乔连续缝合关闭膀胱腹膜反折，直肠窝留置腹引一根，术后引流量~43mL。病理提示为平滑肌壁及慢性宫颈炎。嘱严格避孕半年。年5月门诊随诊一次，月经较术前量多，时间长。
术后两年间服优思明避孕，至年2月停药。同年5月诊断早孕，曾用口服孕激素保胎。孕16周发现胎盘位置低，前壁胎盘的下缘达宫颈内口，前壁下段肌层厚0.9cm。孕22+周因无痛性阴道出血，量似月经，以“先兆晚期流产、胎盘前置状态”为诊断入院予保胎、止血、抗炎治疗4天。孕24周无诱因出现下腹胀痛，伴阴道内节律性疼痛，无阴道出血，超声提示：子宫下段肌层厚0.7~1.0cm，瘢痕处最薄为0.36cm；宫颈长2.4cm；胎盘位于前壁，厚2.4cm，下缘距宫颈内口0.7cm。予地塞米松促胎肺成熟，观察两日症状缓解再次出院。孕31周复查超声大致同前，瘢痕处肌层厚0.21cm。孕36周因阴道出血急诊入院，胎心监护可见无痛性宫缩，超声探及子宫下段瘢痕处肌层厚0.2cm，行剖宫产终止妊娠，术中子宫下段无特殊，胎盘低置，但娩出顺利，宫缩一度较差，术中出血约mL。早产儿g，右侧外耳廓发育不全，外耳道闭锁，余无特殊。
日期
子宫(cm)
内膜(cm)
异常图像
双卵巢
-02-09
7.4x5.4x4.8
0.7
子宫下段切口处可见混合回声区，范围约3.0x3.2x2.4cm，其内可见条状血流信号，RI：0.76
-
-05-18
4.3x5.1x3.8
0.4
子宫下段肌层可见低回声区，范围约1.2x1.2x0.8cm，与宫腔及宫颈处互通，与子宫前壁剖宫产切口处关系密切，彩超见少许血流信号。
-
-07-21
-01-26
4.8x5.0x4.7
0.4
子宫下段瘢痕处可见三角形裂隙，该处肌层厚0.35cm。
-
临床诊断：
剖宫产术后子宫切口憩室
知识要点复习：??
剖宫产术后子宫切口憩室（previouscesareanscardefect，PCSD）
年西班牙学者首次报道。
是指先前子宫下段剖宫产术后的子宫切口愈合缺陷，出现切口处与宫腔相通的一个凹陷，该凹陷下端的瘢痕组织由于活瓣作用而可阻碍经血的引流。
发病的确切病因不清，可能与下列因素有关：
宫颈和宫体肌肉组织结构不同，剖宫产子宫下段横切口位置过高或过低接近宫颈，都可能导致愈合不良。
感染因素
子宫内膜切口处异位
与剖宫产次数正相关
主要表现为经期延长，经间期阴道出血，不孕、痛经等症状。
可通过阴道超声、子宫输卵管造影、宫腔镜和MRI等方法诊断。
阴道超声可显示子宫下段前壁切口处存在一个或数个楔形或囊状液性暗区且与宫腔相通，局部子宫肌层变薄，一般最薄处厚2~4mm。
宫腔镜下见子宫下段切口处下缘纤维组织形成“活瓣”，见凹陷内有陈旧积血可确诊。
HSG发现PCSD的发生率可高达89%。
MRI对软组织的分辨率高，但缺点是较昂贵。
治疗方法包括激素治疗、经阴道手术治疗、宫腔镜手术治疗、腹腔镜手术治疗和开腹手术治疗。
采用短效口服避孕药的激素治疗可作为初期的试验性治疗，可缩短经期，并使3mm的憩室缩小或消失。
阴式手术简单、安全、有效，术中要点是充分推开膀胱。
宫腔镜手术有成为首选术式的趋势，方法是电切切口下缘瘢痕组织并电凝憩室创面，对前倾前屈的子宫尤为适合。
腹腔镜和开腹手术也都可以根据具体情况开展。
预防比治疗更重要，应掌握剖宫产指征，提高子宫下段切口缝合技术。疑问与思索：
PCSD和子宫切口瘢痕妊娠是否为同一本质的疾病？
数年前的病例，到近期才恍然有悟。我们对于子宫切口瘢痕妊娠已经日渐熟悉和警惕，但对于其未合并妊娠的前期表现还不太有警觉。对于剖宫产史，经期淋漓不尽的病例，应想到PCSD的可能，有意识地在超声检查中寻找线索，必要时行宫腔镜检查。
本例为非孕期发现剖宫产瘢痕缺损，行手术修补并获得圆满妊娠结局的病例。剖宫产瘢痕的缺损归因于前次瘢痕妊娠。幸运的是，手术修补不仅消除了局部裂隙，还帮助患者完成了再次生育的愿望。更幸运的是，术后的妊娠虽然过程中小插曲不断，但最终的结局既无子宫破裂，又无胎盘植入，虽然胎儿有小缺陷，但实属不幸中的万幸。
抉择与陷阱：
淋漓出血的患者中潜藏着不少我们尚不了解的“微器质性病变”，及时和善于使用宫腔镜有利于在诊断和治疗中少走弯路。
PCSD腹腔镜下修补对操作技能要求较高，如果没有把握，开腹手术也不失为合理的选择。
专家点评：
随着对剖宫产瘢痕妊娠的认识，剖宫产瘢痕愈合情况与再次妊娠结局的关系越来越受到
