白癜风治疗 http://m.39.net/news/a_6185455.html子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤，好发于30-50岁妇女，是女性最常见的良性肿瘤，其发病率可达70％～80％。
子宫肌瘤因其位置、大小及数量的不同，对女性造成的影响亦有较大差异；而子宫肌瘤的位置根据与宫腔及浆膜层的关系有不同的分型。对于子宫肌瘤的处理须根据肌瘤的分型、大小、患者的年龄、是否有生育需求及症状进行决策。
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病因和发病机制
高危因素为年龄40岁、初潮年龄小、未生育、晚育、肥胖、多囊卵巢综合征、激素补充治疗、黑色人种及子宫肌瘤家族史等。
1.遗传易感性学说：
该学说是基于以下研究结果：
(1)子宫肌瘤患者的女性一级亲属患病风险增高；
(2)单卵双胎女性都发生子宫肌瘤的概率远高于双卵双胎女性；
(3)子宫肌瘤的进展和临床严重程度与种族密切相关；
(4)子宫肌瘤的发生与某些遗传性疾病相关，40%～50%的子宫肌瘤患者存在染色体结构异常。
2.性激素学说：
该学说认为子宫肌瘤是性激素依赖性的良性肿瘤，主要基于以下证据：
(1)子宫肌瘤好发于性激素分泌旺盛的育龄期妇女，青春期前少见，而绝经后发展停止或肌瘤缩小；
(2)妊娠期雌、孕激素的分泌量增加，肌瘤有增大的倾向；
(3)外源性性激素摄入如激素补充治疗会引起肌瘤增大；
(4)抑制性激素分泌的药物治疗能使肌瘤缩小。3.干细胞突变学说：
分子生物学研究揭示，子宫肌瘤是由单克隆平滑肌细胞增殖形成，而单个肌瘤中的不同细胞均起源于单个母细胞，提示单个母细胞应具备全能干细胞的特性，子宫肌瘤可能是由单一干细胞的突变所致。
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临床病例及分型
按生长部位分为子宫体肌瘤和子宫颈肌瘤，前者约占90%，后者仅占10%。
根据肌瘤与子宫壁的关系，分为4种:肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤及阔韧带肌瘤。
子宫肌瘤的分型可采用国际妇产科联盟（FIGO）子宫肌瘤9型分类方法
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0型：有蒂黏膜下肌瘤；
Ⅰ型：无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展≤50%；
Ⅱ型：无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展50%；
Ⅲ型：肌壁间肌瘤，位置靠近宫腔，瘤体外缘距子宫浆膜层≥5mm；
Ⅳ型：肌壁间肌瘤，位置靠近子宫浆膜层，瘤体外缘距子宫浆膜层5mm；Ⅴ型：肌瘤贯穿全部子宫肌层；
Ⅵ型：肌瘤突向浆膜；
Ⅶ型：肌瘤完全位于浆膜下（有蒂）；
Ⅷ型：其他特殊类型或部位的肌瘤(子宫颈、宫角、阔韧带肌瘤）。
子宫交界性平滑肌瘤包括弥漫性平滑肌瘤病、静脉内平滑肌瘤病、转移性平滑肌瘤病和恶性潜能未定平滑肌瘤。其根据普遍应用的标准不能肯定地诊断为良性或恶性，诊断需慎重。
恶变：已存在的平滑肌瘤恶性变，发生率一般认为0.50%（0.13%～2.02%）。
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临床表现及诊断
（一）症状
1.可无明显症状。
2.患者症状与肌瘤的部位、生长速度及肌瘤变性有密切关系。
3.月经改变：表现为月经增多、经期延长、淋漓出血及月经周期缩短，可发生继发性贫血。
4.也可出现有阴道分泌物增多或阴道排液。
5.肌瘤较大时可能扪及腹部包块，也可压迫膀胱、直肠或输尿管等出现相应的压迫症状。
6.黏膜下肌瘤可引起痛经。
7.浆膜下肌瘤蒂扭转可出现急腹痛。
8.肌瘤红色变性时可出现腹痛伴发热。
9.子宫肌瘤可影响宫腔形态、阻塞输卵管开口或压迫输卵管使之扭曲变形等均可能导致不孕。反复异常妊娠，如早期流产、中晚期早产等。
（二）体征
1.子宫增大，呈球形或不规则，或与子宫相连的肿块。
2.有蒂黏膜下肌瘤可从子宫颈口脱出至阴道。
3.浆膜下肌瘤查体容易误诊为卵巢实性肿物。
（三）影像学检查
1.超声检查是诊断子宫肌瘤的常用方法，具有较高的敏感性和特异性；但对于多发性小肌瘤（如直径0.5cm以下）的准确定位及计数还存在一定的误差。
2.MRI检查能发现直径0.3cm的肌瘤，对于肌瘤的大小、数量及位置能准确辨别，是超声检查的重要补充手段；但费用高。
3.CT对软组织的分辨能力相对较差，对肌瘤的大小、数目及部位特异性略差，一般不用于子宫肌瘤的常规检查，但能显示有无肿大的淋巴结及肿瘤转移等。
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手术治疗
子宫肌瘤的处理须根据肌瘤的分型、大小、年龄、有无生育需求及有无症状等综合因素决定。因肌瘤恶变的风险很小，对于无症状的肌瘤可考虑期待观察，3%～7%的绝经前子宫肌瘤在绝经后半年至3年会消退，大部分体积会缩小。
1.什么时候需要手术治疗？
（1）子宫肌瘤合并月经过多或异常出血甚至导致贫血；或压迫泌尿系统、消化系统、神经系统等出现相关症状；
（2）子宫肌瘤合并不孕；
（3）子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4cm建议剔除；
（4）绝经后未行激素补充治疗但肌瘤仍生长。
2.手术方式：
(1)经腹手术（包括腹腔镜和开腹两种术式）
子宫肌瘤剔除术适用于有生育要求、期望保留子宫者。子宫肌瘤的术后复发率接近50%，约1/3的患者最终需要再次手术治疗。
无生育要求、不期望保留子宫者可行子宫全切除术。对于年轻希望保留子宫颈者也可行子宫次全切除术，术前应注意子宫颈癌的筛查，以减少子宫颈残端癌的发生。
具体选择腹腔镜还是开腹手术，取决于术者的手术操作技术和经验，以及患者自身的条件。腹腔镜手术腹壁创伤小，切口愈合好，美观。但只能发现较明显肌瘤，小肌瘤容易遗漏。肌瘤粉碎过程中可能存在肿瘤播散的风险。
对于肌瘤数目较多、肌瘤直径大（如10cm）、特殊部位的肌瘤、盆腔严重粘连手术难度增大或可能增加未来妊娠时子宫破裂风险者宜行开腹手术。此外，对于可能存在不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤甚至平滑肌肉瘤者，肌瘤粉碎过程中可能存在肿瘤播散的风险，应选择开腹手术。
(2)宫腔镜手术
适合于0型黏膜下肌瘤；Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，肌瘤直径≤5.0cm；肌壁间内突肌瘤，肌瘤表面覆盖的肌层≤0.5cm；各类脱入阴道的子宫或子宫颈黏膜下肌瘤；宫腔长度≤12cm；子宫体积孕8～10周大小，排除子宫内膜及肌瘤恶变。除通用禁忌证外，子宫颈瘢痕致子宫颈坚硬不能充分扩张者为宫腔镜手术的禁忌证。
(3)经阴道手术
经阴道手术通过人体自然的穴道进行，能保持腹部皮肤及腹壁组织的完整性，与开腹手术相比，具有减少围手术期并发症，缩短住院时间，减少疼痛，改善生命质量，恢复快，无需昂贵的医疗设备，医疗费用低等特点。尤其是对于伴有肥胖、糖尿病、高血压、肺心病等内科合并症，不能耐受开腹或腹腔镜手术的患者是理想术式。对合并盆腔器官脱垂的患者，可同时进行盆底修复手术。
局限性：由于阴道手术视野小，操作空间受到局限，手术难度大，若有盆腔粘连、子宫体积大等会更增加手术难度，操作不当易损伤邻近器官，增加感染机会，对术者的操作技巧有较高要求。
子宫肌瘤剔除术应选择子宫活动好的已婚患者、肌瘤数目≤2个、肌瘤直径≤6cm，位于子宫颈、子宫峡部、子宫下段、子宫前后壁的子宫肌瘤。
手术禁忌证：①阴道炎症、阴道狭窄、阴道畸形无法暴露手术野者；②盆腔重度粘连，子宫活动度受限，有可能伤及盆腔器官者；③2次或2次以上妇科腹部手术史，尤其是不能排除子宫体部剖宫产术史，有增加手术难度、中转开腹可能者；④年老不能耐受手术或不能取膀胱截石位者；⑤盆腔恶性肿瘤及有开腹探查指征者。
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其他治疗方式
（一）子宫肌瘤的微无创手术治疗还有其他的非主流方法，例如：经导管子宫动脉栓塞术和高强度超声聚焦消融等。
（二）药物治疗
1.适应证：目前，能用于肌瘤治疗的药物均不能使肌瘤完全消退，药物治疗多用于：
(1)子宫肌瘤导致月经过多、贫血和压迫症状，不愿手术者；
(2)术前预处理纠正贫血、缩小肌瘤和子宫体积，为手术治疗做准备；
(3)孕前可使用药物缩小子宫体积和肌瘤体积，为妊娠做准备；
(4)围绝经期有症状但不愿意手术治疗者；
(5)有手术治疗禁忌证者。
2.禁忌证：肌瘤生长较快或肌瘤发生变性，不能排除恶变者；有异常子宫出血时须除外子宫内膜病变，必要时行宫腔镜检查和诊刮；怀疑浆膜下肌瘤发生蒂扭转时应手术治疗。
3.治疗药物：治疗子宫肌瘤的药物可以分为两大类：一类只能改善月经过多的症状，不能缩小肌瘤体积，如激素避孕药、氨甲环酸、非甾体类抗炎药(NSAID)等。另一类，既可改善贫血症状又能缩小肌瘤体积，如促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)和米非司酮等。长期运用副作用明显，需反向添加激素治疗。
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妊娠合并子宫肌瘤处理
（一）妊娠对子宫肌瘤的影响：
（1）妊娠期间，雌、孕激素水平明显增高、子宫平滑肌细胞肥大、血液循环增多等因素，引起子宫肌瘤体积增大。
（2）由于妊娠期间子宫肌瘤快速增大，肌瘤内血液循环障碍，容易引起子宫肌瘤变性。
（3）子宫肌瘤增加了难产率、剖宫产率和早产率。尤其是大的黏膜下肌瘤和胎盘附着处的肌瘤会导致并发症，例如疼痛（肌瘤变性）、阴道出血、胎盘早剥、胎儿生长受限和早产。
（二）子宫肌瘤合并妊娠应按高危孕妇进行管理。
1.应定期监测肌瘤大小、与胎盘的关系及母儿状况。当发生子宫收缩时，应卧床休息并应用宫缩抑制剂。
2.妊娠期肌瘤性疼痛综合征是妊娠合并子宫肌瘤最常见的并发症，包括肌瘤红色变性、无菌性坏死、恶变及出血梗死。子宫肌瘤红色变性，首选保守治疗，包括卧床休息、补液及一般支持治疗，应用抗生素预防感染，有宫缩者予宫缩抑制剂，必要时予镇静剂、止痛剂。
3.若保守治疗失败或诊断不清楚时，可考虑手术探查。妊娠期子宫肌瘤手术的适应证：
（1）肌瘤短期增长迅速，高度怀疑恶变者；
（2）肌瘤红色变性，经保守治疗无效；
（3）浆膜下子宫肌瘤发生蒂扭转、继发感染等，经保守治疗无效；
（4）肌瘤压迫邻近器官，出现严重症状。
手术宜在孕24周前进行，并根据孕妇及胎儿情况决定是否终止妊娠。术后给予宫缩抑制剂和抗生素，加强胎儿监护。
（三）妊娠合并子宫肌瘤的分娩方式：
应根据肌瘤大小、部位及母儿情况而定。子宫肌瘤小，不影响产程进展，可选择阴道分娩。如子宫肌瘤位于子宫下段、子宫颈等位置，影响胎先露衔接和入盆，阻碍胎儿下降及娩出，应在足月后择期行剖宫产术。
（四）关于剖宫产术中是否行子宫肌瘤剔除术的问题：
目前尚存争议，应根据肌瘤大小、部位、孕妇的情况、术者的技术熟练程度、医院的输血急救条件等而定。对于直径8cm、多发性肌瘤、不易暴露的肌瘤（如子宫下段、子宫颈肌瘤、黏膜下肌瘤）以及靠近子宫动静脉、输卵管间质部的大肌瘤应谨慎对待。对危重孕妇，不主张在剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术。
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