脊肌萎缩症 [复制链接]

脊肌萎缩症(spinalmuscularatrophy,SMA)是由运动神经元生存(survivalmotorneuron，SMN)基因缺陷引起的一种常见的神经系统常染色体隐性遗传病，以脊髓前角细胞变性为病理特征，临床主要表现为进行性下运动神经元性对称性肌肉无力和萎缩。

特点：限于脊髓前角α运动神经元，脊髓前角神经细胞及脑干运动核变性及数量明显减少，但无神经细胞坏死和胶质细胞增生.颈脊髓最常受累。脊髓前角细胞变性，细胞肿胀，核移位或消失，胶质增生，但前角和脊膜未见炎症反应，也无血管改变。锥体束于某些病例有退变，但临床很少发现锥体束征。进行肌萎缩和肌软弱，通常自手的小肌肉开始，蔓延至整个上肢和下肢，反射消失，感觉障碍不出现。

ＳＭＡ患者的听觉及视力正常，并且有正常的感官、情感和智力活动。而且研究者还发现，患有ＳＭＡ的孩子通常都比较聪明。

脊髓性肌肉萎缩症(SMA)是仅次于囊泡纤维症居于第二位的致死性常染色体隐性遗传疾病，其新生儿发病率大约是1/-1/，中国人群中SMA的携带率约为1/42。据估算中国大陆约有3-5万名SMA患者。

目前已知造成此症的原因主要是与染色体5q11.2-13.3区域的基因有关。在这个区域中，包含了一组呈镜向对称重复的基因，约80%～95%的SMA患儿存在SMN1基因的纯合缺失，少数存在复合杂合突变，最终导致SMN蛋白表达量下降。SMA的修饰基因SMN2与SMN1基因高度同源，二者共有5个碱基的差异，其中位于外显子7上第6位碱基SMN1基因为C而SMN2基因为T，该CT的碱基差异破坏了SMN2基因外显子剪接增强子结构，导致约90%的SMN2pre－mRNA外显子7被错误剪接掉，最终编码出不稳定、易被降解的截短蛋白(SMNΔ7)。

SMN1基因合成运动神经元存活蛋白，而SMN2基因只能合成25％运动神经元存活蛋白，剩余的75％是很不稳定的截短蛋白SMNΔ7（缺乏外显子7的蛋白）且很快就被降解。SMN2的拷贝数越多，产生的运动神经元存活蛋白也越多，病情越轻：SMN2基因拷贝数在SMA1型患儿中多为2拷贝，在SMA2、3型患儿中多为3～4拷贝，SMA4型患儿中多大于4拷贝。

SMN蛋白是一种管家蛋白，广泛存在于各种组织细胞的胞核和胞质中，且具有多种细胞活性：转录、RNA稳态、凋亡、应激反应以及小核糖核蛋白的生成。病理学研究表明SMN蛋白对脊髓前角运动神经元轴突的生长、神经肌肉接头处的形成、RNA的轴浆运输等至关重要。因而SMN1基因缺失引起SMN蛋白表达水平下降，会导致脊髓前角运动神经元变性，神经递质释放减少，神经信号不能有效传导至骨骼肌引起收缩，最终出现肌肉萎缩、无力、瘫痪等SMA患儿的典型临床表现。

有四种主要的变型：SMA1(OMIM、SMA2(OMIM、SMA3(OMIM和SMA4(OMIM。

Ⅰ型脊肌萎缩症(Werdnig-Hoffmann病)

SMA1约占被诊断的SMA患者的一半。SMN1基因缺失的比例在SMA1患者中最高。在胎儿中已存在或在出生后2-4个月出现症状.大多数患病婴儿在出生时就有肌张力过低的表现；对称性肌无力：自主运动减少，近端肌肉受累最重，手足尚有活动。肌肉松弛：张力极低，当婴儿仰卧位姿势时下肢呈蛙腿体位、膝反射减低或消失。肌肉萎缩：主要累及四肢、躯干、其次为颈、胸各部肌肉。肋间肌无力、膈肌多不受累、膈肌运动正常，故呼气时胸部下陷呈现矛盾呼吸。病程为进行性，晚期延髓支配的肌肉萎缩，以咽肌最为显著，伴有肌纤维震颤，咽腭肌肉萎缩引起呼吸及吞咽困难，易有吸收性肺炎。在6个月龄期前,所有患病婴儿都已表现出明显的运动功能发育的延缓；95%的病孩在1岁前后死亡，没有病例能存活超过4岁的，通常都是死于呼吸衰竭。

Ⅱ型(中间型)脊肌萎缩症

　　患儿大多数是在6-12个月期间出现症状,在2岁以前所有病例都已有明显症状.不到25%的病例能学会坐,但没有能走或能爬的.所有患儿都显出肌张力过低,伴松弛性肌肉无力,腱反射消失与肌肉束颤,后者在幼儿中不容易察觉.可有吞咽困难.患儿往往因呼吸道并发症在早年夭折,但也有病情进展自发停顿的,使患儿处于永久性非进展性的无力状态中.

Ⅲ型脊肌萎缩症(Wohlfart-Kugelberg-Welander病)　

　　在2-30岁期间发病。病理变化及遗传方式与前两种变型相似,但病情进展较为缓慢,预期寿命也较长。腿部的无力与肌萎缩最为显著,以股四头肌与髋关节屈肌最早出现症状。较后可累及臂部。无力现象往往从近端向远端扩展。某些家族性病例可能是继发于特殊的酶的缺陷(例如氨基己糖苷酯酶缺乏)。

Ⅳ型脊肌萎缩症

　　遗传方式不定(常染色体隐性,常染色体显性,性联),成年期发病(年龄30-60岁)，病情进展缓慢。起病隐匿，表现为双手活动软弱无力，手的内在肌萎缩，可有“爪形手”、“猿手”畸形。系衣服扣、拣小物件及写字困难。以后肌无力波及邻近肌群，累及臂和肩，再发展到下肢。也有从足发病，扩展到下肢，然后上肢者。肌肉萎缩软弱对称发展，有时仅累及一只手。肌张力减低，腱反射减弱与受累肌相应。括约肌无功能障碍，病理反射多不出现，但可见于频发肌束震颤时。肌束震颤可不定部位出现，有寒冷、情绪波动或受到机械刺激时可诱发和加重肌束震颤。病程中无自发疼痛和感觉异常出现，舌肌萎缩，软腭运动障碍伴发音及吞咽症状极少产生。

三、诊断

根据起病年龄、病情进展速度，肌无力的程度，实验室检查，存活期等临床资料进行诊断和分型，肌电图失神经电位有定性诊断意义。血清中肌细胞酶一般正常。肌电图：神经传导速度正常或下降，失神经支配改变，插入电位延长，肌松弛时有肌纤电位、正锐波、肌收缩时无随意运动电位。肌活检可见成片的萎缩肌纤维与正常或肥大的纤维同时存在。脑脊液正常。

分子遗传学检测可以为SMA患者提供明确的诊断，也是唯一确诊的方法，外显子7的缺失就能证明SMNI基因的无效。SMA患者有一个SMN1基因的拷贝。这个基因也存在突变，如：点突变、插入或点缺失导致纯和基因病。分子诊断比其他两种诊断方法准确、损伤又小可以在诊断不明确的情况下为患者提供一定的指导方向。

四、治疗

（一）一般治疗

1．呼吸系统的护理：肺部疾病是最主要的并发症。也是Ⅰ型和Ⅱ型SMA的致死原因。也有少数的Ⅲ型SMA患者受到影响。严重的肌肉萎缩导致这些患者只能长期卧床或偶尔在搀扶下起身。他们无法用力咳嗽排出呼吸道的分泌物，因此患者很容易发生肺部周期性感染，这又会加剧肌肉萎缩程度（尤其是呼吸肌），导致肺不张、肺萎缩，并容易在夜间出现肺换气不足。这些患者可能会需要迅速外界提供呼吸支持，如机械通气，必要时可能需要气管切开术以挽救患者生命，但目前法国对这种损伤性的方法是否符合伦理道德展开了争论。这些患者需要及时的抗生素治疗，包括注射相应疫苗以防止肺部感染，延缓疾病的进展，改善患者生活质量。

对于SMA具体的呼吸治疗与管理特别强调了肺功能检测、呼吸治疗以及管理方面的注意事项，并最终提出了SMA呼吸管理的治疗三目标，即优化胸廓、肺的活动力以及正常的生长；优化咳嗽的流量，让咳嗽流量最大化；维持正常的通气。

2．营养支持：SMA患儿会出现多种胃肠疾病，如胃食管返流、便秘、腹胀和胃排空迟钝。返流是导致死亡的重要因素，重者可导致呼吸停止，轻者可造成吸人性肺炎。患者应避免高脂肪食物的摄入，因为高脂肪食物会延迟胃排空时间增加反流的几率。治疗胃食管返流的药物包括胃酸中和剂和胃分泌抑制剂，因疾病的特殊性不主张使用胃动力药。SMA患者要注意体重的控制，根据体重身高比保持低于正常人体重身高比。合理控制饮食，避免肥胖。

3.康复训练：Meldrum等报道有规律的体育锻炼可以帮助患儿加强肌肉和关节力量，增加骨骼肌密度．提高肠活动度。在日常生活中最好让患儿进行规律的运动，如游泳等。合适的运动对恢复患儿的自尊、融入社会和保持身体健康十分重要。由于肌肉萎缩造成的肢体运动的限制，最终会引起脊柱畸形、行走困难，难以进行日常生活活动，常有疼痛、骨折的现象发生。适当的医学干预如姿势的矫正、控制疼痛、控制挛缩等可延长患儿的生存期．减轻生活负担。

SMA孩子需要使用的的救命设备：

1.呼吸机－帮助呼吸功能弱的孩子充分呼吸，避免血氧过低危及生命

2.咳痰机－帮助咳嗽无力的孩子把呼吸道内的痰咳出来，避免呼吸道堵塞危及生命

SMA孩子最常需要用到的辅助器械：

1.站立架－通过辅助站立增强孩子骨密度；促进呼吸、胃肠功能；避免腿部关节挛缩；降低减缓脊柱侧弯的进程

2.坐姿矫正椅－帮助孩子保持良好的坐姿，避免过早出现脊柱侧弯、关节挛缩等骨骼并发症

3.固定背心－帮助改善孩子坐姿、延缓脊柱侧弯发展的进程

4.踝足矫形器－帮助避免孩子出现踝关节挛缩

5.游泳脖圈－孩子水疗、游泳锻炼时使用

（二）药物治疗

目前还没有药物能够治愈SMA疾病。

SMN1基因存在缺陷而正常的SMN2基因不能完全代偿，最终引起SMN蛋白缺乏是SMA主要的发病机制。所以，采取各种途径提升SMN蛋白表达是SMA最根本、最有前景的治疗策略。在依赖SMN的治疗策略中，主要包括SMN1基因替代治疗、增强SMN2基因启动子活性、增加SMN2基因全长转录本的表达、稳定SMNRNA及蛋白结构等。具体治疗方案大致包括3类：基因治疗、反义寡核苷酸、小分子化合物。此外，也有不依赖于提升SMN蛋白的治疗策略，如干细胞治疗、神经肌肉保护类药物等。

美国食品和药物管理局（FDA）已批准Spinraza用于脊髓性肌萎缩症（SMA）儿科患者和成人患者的治疗。Spinraza是一种反义寡核苷酸（ASO），旨在改变SMN2基因的剪接，以增加全功能性SMN蛋白的生产；在临床研究中，Spinraza治疗显着提高了SMA患者的运动机能。