从慢性炎症的咳嗽咳痰到癌前病变,质变 [复制链接]

西安一位53岁的男性，本来慢阻肺病正在愈合的过程中，却因咳嗽、咳痰等临床症状严重在支气管镜检查中发现支气管鳞状上皮非典型增生，加之患者胸部CT提示左肺有肿块，医生考虑为肺癌的可能性大，建议其做纤支镜从肿块上取活检以确诊。

「患者总是咳嗽、咳痰，总感觉有痰咳不出……现在发现很值得庆幸，这种非典型增生属于癌前病变，早治疗对于肿瘤的预防很有帮助」

诊断该患者的西安医院呼吸与危重症医学科主任杨拴盈教授告诉我们，这个男子是一名慢阻肺病患者，病情反复多次急性加重，平均1年住院三四次，咳嗽咳痰较为严重，最近这次患者已经卧床1个半月，但没有咳血，患者自我感觉总有痰咳不出来。

实际上早在1年前，这个患者就前来看过病，也是出现类似的临床症状，当时医生也建议患者应该进行肺癌筛查，但患者一直都拒绝肺癌筛查。这次前来患者咳嗽咳痰的情况更严重了，尽管咳嗽还是一样的咳嗽，但咳嗽的性质变了，比如说：咳嗽的频次有了变化，咳嗽更频繁，咳嗽更加重。再比如说，发生咳嗽，以前用消炎药就能愈合，会慢慢好起来，现在消炎药无效，好不起来了。因此患者才来就医。同时这次还发现，患者偶尔咳嗽时痰中带有一点血丝。由于患者在外院做的胸部CT发现左肺门有肿块，结合其他临床症状表现，高度怀疑他有肺癌的可能性。

起初患者家属依然不同意进行下一步检查，认为照胸部CT是无创检查，针对患者慢阻肺病的基础疾病，加做肺功能检查就可以了，因此坚持和以往一样住院治疗，消炎后出院。但在医护人员的劝解之下，患者家属勉强同意做支气管镜检查，但依然不同意肺部穿刺取活检。

杨教授提醒我们，因为支气管镜是一项有创的检查，因此很多患者及其家属不愿意，这都是可以理解的，但如果患者的情况已经给我们提示为是高危风险的人群，就一定要尽力劝说患者及其家属做这样的检查。

结果，检查中发现患者出现重度的支气管黏膜鳞状上皮非典型增生，在检查时就取了活检，目前正在等待结果。随后医生便强烈建议患者进行肺穿刺取活检，进行肺癌筛查，家属也予以了配合。

「重度的鳞状上皮非典型增生就是癌前病变，除了慢阻肺病可以有，慢性支气管炎也可以……是可逆的，也可发展为癌，属于早发现」

杨教授告诉我们，一般发现支气管鳞状上皮非典型增生的都是轻度的多，像这个患者这种重度的上皮增生也不少见。如果基础疾病是慢阻肺病，包括慢性支气管炎，在愈合的过程当中出现了这种鳞状上皮增生，往往都可以提示我们发生了「质」的变化，朝着癌症的方向去发展了。

为什么癌前病变的表现会出现这种非典型增生呢？

杨教授告诉我们，癌前病变表现为非典型增生，主要指上皮细胞的异常增生。细胞的大小不一，形态多样，核大浓染，核浆比例增大，核分裂增多，细胞排列极性紊乱。以鳞状上皮为例，大致可分为Ⅲ级：

I级非典型增生，指位于底层的异常增生细胞，占据表皮的1／3；Ⅱ级非典型增生，指位于底层及中层的异常增生细胞，不超过表皮全层的2／3；Ⅲ级非典型增生，指异常增生的细胞超过表皮的2／3或几乎占据表皮全层。

上皮的不典型增生可见于子宫颈、子宫体、鼻咽、支气管、膀胱、食管、胃、结肠、直肠、皮肤、胆囊和乳腺等处。不典型增生可呈小灶性或弥漫分布，它是可逆的，但也可发展为癌。因此，正确认识癌前病变，是防止肿瘤发生、发展、早期阻断肿瘤的重要环节。早期发现与及时治疗癌前病变，对于肿瘤的预防具有重要的实际意义。

「有的患者不愿意做支气管镜取标本，坚持做痰标本，我们建议最好是活检……这种荧光支气管镜能在一定程度上迅速分辨出病灶是不是属于癌前病变」

有很多患者因为支气管镜是有创检查，而不愿意接受做镜检，有坚持用痰标本来做病理检测的。对此怎么看呢？

杨教授告诉我们，痰脱落细胞学检查发现癌细胞是无创检查，但痰标本查到癌细胞的几率相对较少，镜检则阳性率高。有一种特殊的气管镜在这个时候可以发挥大作用，它就像一个「照妖镜」，是不是癌前病变和癌变可能会发现。这种支气管镜就叫「荧光支气管镜」。它靠什么来辨识呢？主要是因为人体组织都可以发出荧光，不同病理状态会发出不同的荧光。如果这个病灶它是一个癌前病变或者是癌，镜子的荧光就会发出红色荧光。这种荧光支气管镜就是专门用来诊断和发现早癌和癌前病变的。

了解这么多，小编仍然有一个问题不解。到底为什么慢阻肺病包括慢性支气管炎，在愈合的过程中有的患者会出现这种鳞状上皮非典型增生呢？

杨教授告诉我们，慢性炎症都有慢性刺激，只要是慢性炎症，都可能会出现这种表现，无论是上气道还是消化道都可能有这种表现。有的就会转变成癌，而有的不会。这也与每个人的遗传基因有关。但我们通常认为，上皮化生也有一个过程，从正常，到鳞状上皮化生，到不典型增生，不典型增生也有一个过程，开始是轻度，然后中度，最后是重度，再进一步发展，就是原位癌。这是一个整体的演变过程，癌症不是一下子就得了癌症，都是这样一步一步发展而来的。

我们可以用上面这张树叶的图来形象化地比喻一下，就能更直观地明白这个过程。因此，但凡有慢阻肺病、支气管炎等呼吸系统基础疾病的患者，如果出现了久咳不愈的咳嗽、咳痰，或者痰中带血丝的情况，反反复复，时轻时重，千万不要大意，不要在家自行服用拖延病情，医院及时就医。