羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或猝死的严重分娩期并发症。其发生率虽然不高，然而一旦发生，病死率极高。前几日为大家分享了一例羊水栓塞合并心脏骤停患者的救治经验（上篇），今日继续为大家分享该病例的讨论总结，希望大家能有所收获。
问题1：孕产妇产时危急状态如何处理？
（1）维持呼吸、循环功能的稳定，防止发生呼吸心跳骤停。
（2）迅速娩出胎儿，防止胎儿娩出时发生窒息甚至死亡。
（3）迅速诊断病情，以便进一步治疗：本病例根据患者三低表现，初步判断患者发生羊水栓塞
（4）呼叫急救小组，寻求帮助：本病例启动了应急响应，呼叫产科急救小组，开通手术、输血、检验等多条绿色通道，迅速组织全院大抢救。
问题2：羊水栓塞的诊断依据是什么？
羊水栓塞的主要诊断依据是患者的临床症状和体征。羊水栓塞的典型临床表现为产时、产后出现突发的低氧血症、低血压和凝血功能障碍。
母胎医学学会（SMFM）工作组和羊水栓塞基金会提出羊水栓塞结构性定义：（1）患者突发心脏呼吸骤停，或同时出现低血压（收缩压90mmHg）和呼吸异常（呼吸困难、紫绀或血氧饱和度90%）。（2）出现上述初始症状或体征后，患者发生明确的弥散性血管内凝血，且凝血功能异常必须发生在大出血之前。（3）临床症状或体征始发在分娩期间或胎盘娩出后30分钟之内。（4）分娩期间没有发热。
中华医学会妇产科学分会科学组发布的《羊水栓塞临床诊断与处理专家共识》指出，羊水栓塞的诊断为临床诊断，母体血中找到胎儿或羊水成分不是诊断的必要依据，诊断羊水栓塞需要符合以下5个条件。
（1）急性发生的低血压或心脏骤停。
（2）出现急性低氧血症：呼吸困难、紫绀或呼吸停止。
（3）出现凝血功能障碍：存在血管内凝血因子消耗或纤溶亢进的实验室证据，或临床表现为严重出血，但无其他可以解释的原因。
（4）上述症状发生在分娩、剖宫产术、刮宫术或产后短时间内（多数发生在胎盘娩出后30分钟内）。
（5）对于上述出现的症状和体征不能用其他疾病来解释。
因此，根据上述羊水栓塞定义和诊断标准，在排除其他诊断的前提下，结合该患者的病史、临床表现和相关实验室检查，该患者符合羊水栓塞的诊断。
问题3：如何基于羊水栓塞的病理生理改变进行急救处理？
羊水栓塞的发生需要具备两大前提：（1）母体和胎儿微环境的物理屏障（宫颈静脉、宫体创伤和胎盘附着部位）被破坏。（2）存在促使子宫内羊水进入母体循环的压力梯度。在满足两大前提的条件下，羊水及其成分进入母体循环，引发类似全身炎症反应综合征、免疫“瀑布样”级联反应、凝血功能障碍等一系列变化。如：肺动脉高压、过敏性休克、弥散性血管内凝血、急性肾损伤。因此，基于羊水栓塞的病理生理改变下进行的急救处理主要从以下5个方面入手。
（1）对症处理为主
针对发生心脏骤停的产妇，按照心肺复苏（CPR）流程处理。针对发生呼吸困难、低氧血症或两者同时发生的产妇，维持气道通畅，充分供氧，必要时采取气管插管进行正压通气。
本例患者发病后及时给予面罩加压吸氧，并进行气管插管机械通气，发生心脏骤停后立即进行有效的CPR，患者自主循环恢复后及时实施头部重点低温措施，术后进入重症加强护理病房（ICU）给予进一步高级生命支持。
（2）循环支持
当产妇发生严重低血压时，采取优化前负荷、增强心肌收缩力、改善后负荷、快速输液等循环支持措施。
本例患者及时输液、输血扩容，同时应用去甲肾上腺素维持血压，其容量管理是根据休克液体复苏四个阶段（抢救、优化、稳定、降阶梯）进行的。
（3）纠正凝血功能障碍
主要是补充凝血物质、重组Ⅶ因子、抗纤溶药物、肝素，必要时施行子宫切除术。
本例患者及时补充大量的新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板，并及时应用抗纤溶药物氨甲环酸，果断施行子宫切除术。
（4）处理肺动脉高压
应用选择性肺动脉舒张剂，如一氧化氮、前列环素或罂粟碱。
本例患者使用罂粟碱。
（5）抑制免疫炎症反应
采取血液净化（CRRT）、糖皮质激素应用等措施。
术后，本例患者在ICU行连续性肾脏替代治疗（清除炎症介质和细胞因子）持续72小时，及时应用糖皮质激素、大剂量乌司他丁。
（6）A-OK（阿托品、恩丹西酮、酮洛酸）方案
可以降低肺血管阻力，舒张支气管平滑肌，降低迷走神经张力，有效防治呼吸循环衰竭。
问题4：羊水栓塞患者紧急手术的麻醉处理如何实施？
（1）麻醉方法：可以采取全身麻醉，这是一种安全的麻醉方法，但要避免使用椎管内麻醉。
（2）理想的麻醉诱导方式：仔细思考、分步实施，根据患者临床反应仔细滴定诱导剂量。
（3）麻醉维持：依靠吸入麻醉药、静脉麻醉药和阿片类药物维持。值得注意的是麻醉医师应根据患者的病情以及自身的经验和专业知识，来选择最合适的麻醉技术。
（4）注意管理硬膜外导管：如果已放置硬膜外导管的患者发生了羊水栓塞，有出血和弥散性血管内凝血症状，在拔除硬膜外导管之前应确认凝血障碍已纠正。除此之外，应对患者进行监护，密切评估神经功能，以便拔除硬膜外导管后发生硬膜外血肿时，能够及时发现。
成功经验和建议
成功经验
（1）多学科协助的联合诊疗。
产科、麻醉科、重症医学科、心内科、神经内科、输血科、检验科等专科的联合诊疗，能够提高患者的救治成功率、降低病死率。
（2）基于病理、生理学采取一系列抢救手段。
①心肺复苏及心脏骤停后综合征的处理，包括脑复苏、循环功能的维持、防止缺血再灌注损伤的进一步加重等。
②抗休克治疗及血流动力学管理，包括容量管理、血管活性药物的规范使用、激素的应用等。
③肺动脉高压和心力衰竭的治疗。
④凝血功能障碍的处理：及时补充大量血液制品（输注红细胞50U、血浆ml、冷沉淀81U、血小板2U、纤维蛋白原3g）和应用抗纤溶药物。
⑤器官功能支持和保护：肺保护性通气策略、连续性肾脏替代治疗、乌司他丁等。
建议
（1）分娩镇痛流程有待进一步规范。正值五一放假期间，麻醉科值班人员不足，患者在手术室施行硬膜外分娩镇痛操作后返回产房分娩，从手术室回到产房的路途中患者病情发生变化。上述操作与专家共识和麻醉医师进产房的要求不符，给医疗安全带来了隐患，建议各级学会加强培训。
（2）医院急救药品和急救设施的配置，卫生行政部门应作强制性要求。本例患者在抢救过程中，存在部分急救药品前列环素、纤维蛋白原以及医院短缺的血液制品等准备不足的问题。
围术期医学论坛（zhwsyxlt）