为规范临床诊疗行为，改变疾病的管理模式，提高医疗服务水平，我县在全市医院到家庭疾病管理模式（hospitaltohome，以下简称HtoH模式）。该模式转变原有的疾病诊治模式，改变就诊坐堂式为全程跟踪式，医院到家庭，从治疗到康复，医院到家庭各环节的一揽子健康管理计划，引导群众逐步实现“基层首诊、双向转诊、医院、小病在乡镇，保健在家庭”的分级就医模式。目前，我县以脑梗塞、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺气肿（COPD）等三种疾病作为HtoH服务模式工作试点疾病。主要按照4S管理流程，医院到家庭全程管理。一是拯救治疗阶段（Salvation）。县级医疗机构与患者开展签约服务，收集三种病种治疗费用、住院数据，医院到家庭规范化治疗管理指标。同时组建由相关科室学科带头人为团队长，诊疗主治医生、住院医生，并吸纳乡镇卫生院相医院到家庭规范管理模式专家管理团队，主要负责试点疾病质量管理诊疗规范的具体执行和落实工作。成立包括县级医疗机构院领导为组长，科主任、护士长等为成员的试点病种质量控制实施小组，主要负责规范审核、流程质控等相关工作。二是规范管理阶段（Standardizedmanagement）。各乡镇卫生院将县级医疗机构下转的签约后患者进行康复治疗和随访管理工作，执行县级专家组治疗、康复和随访医嘱，病人好转出院后执行随访工作。县级医疗机构主治医生每周至少查房一次，以便随时进行治疗康复计划调整。三是信息反馈阶段（Survey）。乡镇卫生院全科医生团队进行随访工作，做好健康教育、体检、咨询和用药指导等管理工作。如患者出现病情加重，启动双向转诊程序和绿色通道，调整到县级专家团队进行进一步诊疗服务工作。四是提升满意阶段（Satisfaction）。通过建立试点病种质量管理体系，加强单一病种管理的统计分析和质量控制，制定系统的监控细则，每季度对所有符合上报条件的病例，进行督导和评估，促使各医疗卫生单位不断改进。同时探索试点疾病医保支付方式改革，社保部门测算试点病种历年整体报销总额、住院率、住院费用、均次费用和平均住院日，评估规范化管理模式效果。并提取降低报销金额的40%用于对患者门诊药品进行部分、全额补助或减免、医疗卫生机构工作经费及设备配置经费等的分配。（通讯员潘海武）
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