妇科及产科合并症常用参数指标
内容包括：妊娠合并内科疾病、妇科生殖内分泌疾病、女性生殖系统炎症、妊娠滋养细胞疾病、子宫内膜异位症及子宫腺肌病、盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病、不孕症与辅助生殖技术、计划生育、女性生殖系统肿瘤
总论
1、书P22
排卵前雌激素的主要来源：卵泡膜细胞和颗粒细胞；
*体细胞在排卵后分泌大量的孕激素及雌激素；
雄激素（睾酮）主要由卵巢门细胞产生
2、孕激素可使基础体温（BBT）在排卵后升高0.3~0.5℃
3、阴道正常的酸性环境：pH≤4.5，多在3.8~4.4
4、正常妊娠时，在孕卵着床后数日血清hCG增高，随孕周增加不断增高，在孕8~10周达到高峰，持续1~2周后逐渐下降（书P）
5、比较全的一个图
6、各镜
腹腔镜：异位妊娠、子宫内膜异位症；
宫腔镜：复发性流产，子宫内膜癌，无排卵性功血
阴道镜：子宫颈癌
产科合并症
一、妊娠合并心脏病
1、妊娠32~34周、分娩期及产后3日内是全身血液循环变化最大、心脏负担最重的时期
2、纽约心脏病协会NYHA心功能分级方案：
I级：进行一般体力活动不受限制
II级：进行一般体力活动稍受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状
III级：一般体力活动显著受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史
IV级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现
I~II级可以妊娠，III~IV级不能妊娠
3、不宜妊娠：
肺动脉高压
法洛四联症
艾森门格综合征
重度肺动脉口狭窄、主动脉缩窄
二、妊娠合并病*性肝炎
1、乙肝病原学检测：
大三阳：HBsAg、HBeAg、抗HBc三者阳性
小三阳：HBsAg、HBeAb、抗HBc三者阳性
2、重症肝炎积极控制24小时后方可终止妊娠
3、新生儿经主被动免疫后可接受母乳喂养
三、妊娠与糖尿病
1、类型：孕前糖尿病PGDM；妊娠后首次发生糖尿病GDM
2、GDM诊断：
75克葡萄糖耐量试验OGTT
任意一点异常即诊断GDM
空腹
1h
2h
血糖值mmol/L
5.1
10.0
8.5
GDM的诊断
检查时间：妊娠24-28周，以及28周后的首次产检时，必要时妊娠晚期复查
适用人群
方法
一步法
75gOGTT
二步法
高危人群
医院
FPG≥5.1mmol/L，则直接诊断GDM；
FPG4.4~5.0mmol/L，则行OGTT；
FPG4.4mmol/L，则暂不行OGTT.
3、PGDM诊断：
①妊娠前已确诊为糖尿病的患者
②符合诊断标准条件之一者：
FPG≥7.0mmol/L；
75克OGTT2h血糖水平≥11.1mmol/L；
伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmo/L；
4、妊娠期血糖控制标准
①空腹和餐前30min血糖≤5.3mmol/L
②餐后2小时≤6.7mmol/L
③夜间不低于4.4mmol/L，全天无低血糖表现
四、妊娠合并甲状腺疾病
妊娠期临床甲减（Overthypothyroidism）：血清TSH升高，FT4降低
妊娠期亚临床甲减（Subclinicalhypothyroidism）：血清TSH升高，FT4正常
妊娠期
TSH正常参考值
孕前早期
0.1-2.5mIU/L
中期
0.2-3.0mIU/L
晚期
0.3-3.0mIU/L
妇科生殖内分泌疾病
一、排卵障碍性异常子宫出血
子宫内膜的周期性变化：月经期——增殖期——分泌期
无排卵性：无*体——无孕激素——单相体温，无高温相；无分泌期，仅有增生期
有排卵性：有*体——有孕激素——双相体温；有分泌期，有月经周期
（1）无排卵性异常子宫出血
表现：子宫不规则出血，周期长短不一、经期长短不一、经量多少不一
1、青春期、生育期
单相基础体温。
治疗：大剂量雌激素/雌孕激素联合用药止血，序贯疗法调整月经周期（人工模拟月经周期中卵巢分泌的内分泌变化）
2、围绝经期
单相基础体温
经前诊刮：增生期/萎缩内膜
宫腔镜：缺乏孕激素，宫颈黏液羊齿状结晶
治疗：单纯孕激素止血，孕激素后半周期治疗调整月经周期。可使用雄激素对抗雌激素，减少出血
（2）有排卵性异常子宫出血
1、*体功能不足
*体功能不足，月经期正常，*体期（分泌期）＜11天。正常*体期约14天，故月经周期明显缩短，月经频发。
双相体温，上升缓慢，高温相时间短（＜11天）
经前诊刮提示内膜分泌不良，分泌反应落后至少2日
氯米芬促卵泡发育治疗
2、子宫内膜不规则脱落
*体萎缩不全，孕激素持续作用于子宫内膜。月经周期正常，月经期与增生期部分重叠。月经期延长（月经期＞10天），子宫内膜剥脱时间延长
月经期第5~6天诊刮：混合型子宫内膜（分泌+增生）
双相基础体温，高温相下降缓慢（提示月经期延长）
二、闭经
（1）原发性闭经
指女性有正常的第二性征发育，但年满16岁仍无月经来潮；或年龄超过14岁尚无第二性征发育。
（2）继发性闭经
指以往曾建立规律月经，但因某种病理原因而出现月经停止6个月以上，或按自身原来月经周期计算时间超过3个月经周期以上者。
继发性闭经的分类
①子宫性闭经：Asherman综合征
②卵巢性闭经：卵巢早衰、多囊卵巢综合征、卵巢功能性肿瘤
③垂体性闭经：垂体梗死（Sheehan综合征）、垂体肿瘤、空蝶鞍综合征
④下丘脑性闭经：最常见，功能性原因为主。
测定血清FSH、LH、PRL水平：
PRL25μg/L：高催乳激素血症。
若PRL正常，
FSH40U/L：卵巢功能障碍;
FSH、LH值均5U/L：下丘脑-垂体轴功能障碍，病变可能在垂体或下丘脑，如希恩综合征等；
若LH/FSH≥2：多囊卵巢综合征。
三、多囊卵巢综合征PCOS
雄激素水平升高
雌激素：E1明显增多，E2相当于早、中卵泡期水平
LH/FSH比值升高
高胰岛素血症及胰岛素抵抗
四、高催乳素血症
血清催乳素PRL水平异常增高，超过其检测实验室标准上限数值（一般＞1.14nmol/L，或25μg/L）
调节：
抑制性调节-多巴胺
正性调节-促甲状腺激素释放激素TRH、表皮生长因子EGF、多巴胺能受体拮抗剂
五、绝经综合征
围绝经期：妇女自生育期的规律月经过渡到绝经的阶段，包括从出现与卵巢功能下降有关的内分泌、生物学和临床特征起，自末次月经后一年。
女性生殖系统炎症
一、外阴及阴道炎症
1、阴道正常的酸性环境：pH≤4.5，多在3.8~4.4
2、防御机制：雌激素作用→阴道上皮增厚、糖原含量增加→糖原分解为单糖→阴道乳杆菌将单糖转化为乳酸→维持酸性环境，抑制其他病原体生长
细菌性阴道病
外阴阴道假丝酵母菌病
滴虫阴道炎
萎缩性阴道炎
症状
一般无症状
极痒、灼烧感
轻度瘙痒
瘙痒、灼热感
分泌物特点
白色、稀薄、腥臭味
白色、豆腐渣样
脓性、泡沫状
稀薄、淡*色，可呈脓血性
阴道黏膜
正常
充血
散在出血点
充血，小出血点，可见浅表溃疡
阴道pH
4.5
4.5
4.5
-
胺臭味试验
阳性
阴性
阴性
阴性
显微镜检查
线索细胞
芽孢、假菌丝
阴道毛滴虫
基底层细胞、白细胞
（1）细菌性阴道病BV
诊断：三项阳性即可临床诊断
①匀质、稀薄、白色阴道分泌物，可有臭味或鱼腥味；
②阴道pH4.5；
③胺臭味试验阳性；
④线索细胞阳性。
（2）外阴阴道假丝酵母菌病VVC
1、白带特征：白色豆渣样、凝乳样
2、分类：单纯性VVC、复杂性/难治性VVC
3、复发性外阴阴道假丝酵母菌病（RVVC）治疗结束后7~14日、1个月、3个月和6个月各随访一次
（3）滴虫性阴道炎
白带特征：*白稀薄脓性泡沫状
（4）萎缩性阴道炎
白带特征：*水状，感染严重时白带可呈脓性或脓血性
二、子宫颈炎
急性宫颈炎症
诊断：出现两个特征性体征之一，显微镜检查宫颈或阴道分泌物白细胞增多：
子宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或黏液脓性分泌物
用棉拭子擦拭宫颈管口的黏膜时，由于黏膜质脆，容易诱发出血
三、盆腔炎性疾病PID
诊断：
PID的诊断（美国疾病控制中心CDC推荐）(中华医学会妇产科分会感染协作组年修订)
最低诊断标准
宫颈举痛
或子宫压痛
或附件区压痛
附加标准
体温超过38.3°C(口表)
宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物
阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞(开始)
红细胞沉降率升高
血C-反应蛋白升高
实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性
特异标准
子宫内膜活检证实子宫内膜炎
阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块
腹腔镜检查发现PID征象
妊娠滋养细胞疾病
一、葡萄胎
妊娠后绒毛滋养细胞增生、间质水肿
临床表现
停经后阴道流血
腹痛
子宫异常增大、变软
妊娠呕吐
子痫前期征象
甲亢
卵巢*素化囊肿
辅助检查
血β-hCG异常增高，常＞10万U/L
B超提示“落雪样”
β-hCG随访
清宫后1次/周，直至连续三次阴性，随后每个月一次共6个月，然后再每2个月一次共6个月，自第一次阴性后共计一年
二、妊娠滋养细胞肿瘤
葡萄胎
侵蚀性葡萄胎
绒毛膜癌
妊娠史
无
葡萄胎
各种妊娠
距离前次妊娠时间
无
多在6个月内
常超过12个月
绒毛
有
有
无
滋养细胞增生
轻→重
轻→重，成团
重，成团
浸润深度
蜕膜层
肌层
肌层
组织坏死
无
有
有
转移
无
有
有
肝、脑转移
无
少
较易
hCG
+
+
+
继发于葡萄胎半年以内发病者，多为侵蚀性葡萄胎；
继发于葡萄胎1年以上发病者，一般为绒癌；
半年至1年者,绒癌和侵蚀性葡萄胎均有可能。
继发于流产、分娩、异位妊娠则为绒癌。
滋养细胞肿瘤解剖学分期（FIGO）
I期：病变局限于子宫内
II期：病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）
III期：病变转移至肺，有或无生殖系统病变
IV期：所有其他转移
子宫内膜异位症和子宫腺肌病
一、子宫内膜异位症
继发性痛经，进行性加重
查体：子宫后倾固定，可扪及触痛性结节
二、子宫腺肌病
逐渐加重的进行性痛经，子宫均匀增大，子宫质硬、压痛
盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病
一、盆腔器官脱垂
POP-Q分类法：
指示点
内容描述
范围
Aa
阴道前壁中线距处女膜3厘米处
-3~+3cm
Ba
Aa点到前穹窿间阴道壁的最远点
-3~+TVL
C
宫颈或阴道顶端最远点
-TVL~+TVL
D
后穹窿
-TVL~+TVL
Ap
阴道后壁中线距处女膜3厘米处
-3~+3cm
Bp
Ap点到后穹窿间阴道壁的最远点
-3~+TVL
gh
尿道外口中线到处女膜后缘的中线距离
pb
阴裂后缘到肛门中线的距离
TVL
阴道总长度
使用3*3的表格记录测量值：
Aa
Ba
C
gh
pb
Tvl
Ap
Bp
D
不孕症与辅助生殖技术
一、不孕症
1、概念：指夫妇同居1年、有正常性生活、未采取避孕措施而未受孕。
2、男方检查：
精液常规检查：正常精液量为2~6ml，平均3ml，pH7.0~7.8。室温放置30分钟内液化。精子密度≥20x10^9/L，精子活率≥50%
3、女方检查：
卵巢功能检查
腹部或阴道超声检查
子宫输卵管造影HSG及输卵管通液术
宫腔镜、腹腔镜
二、辅助生殖技术
人工授精
体外受精与胚胎移植技术
计划生育
一、宫内节育器IUD避孕
放置时间：
月经干净3~7日无性交.
人工流产后立即放置.
产后42日恶露已净。会阴切口已愈合，子宫恢复正常。
剖宫产后半年放置.
含孕激素IUD在月经第3日放置。
自然流产于转经后放置，药物流产2次正常月经后。
哺乳期放置应先排除早孕。
二、甾体激素药物避孕
1、机制：抑制排卵、改变宫颈黏液性状、改变子宫内膜形态与功能、改变输卵管功能
2、紧急避孕药：剂量大、副作用大。性行为72h内使用。
三、人工流产术
（1）药物流产：米非司酮、米索前列醇。适用于妊娠49日，胎囊最大径线≤2.5cm
（2）手术流产：负压牵引术（妊娠10周内）、钳刮术（妊娠10~14周）
女性生殖系统肿瘤
一、子宫颈癌
（1）宫颈上皮内瘤变（CIN)，分为3级：
①CINI即宫颈上皮轻度不典型增生。病变局限于上皮层的下1/3；
②CINII即宫颈上皮中度不典型增生。病变局限于上皮层的下2/3；
③CINIII包括宫颈上皮重度不典型增生及原位癌。原位癌又称上皮内癌，上皮全层极性消失，细胞显著异型性，但基底膜完整，无间质浸润。（原位癌不是子宫颈癌）
自年WHO使用宫颈鳞状上皮内病变两级分类法：
低级别鳞状上皮内病变（LSIL），包括CINI及相关的HPV感染;
高级别鳞状上皮内病变（HSIL），包括CINII、CINIII。
（2）宫颈浸润癌
1、鳞状细胞癌
①巨检：外生型、内生型、溃疡型、颈管型
2、腺癌
3、鳞腺癌
主要为直接蔓延和淋巴转移，血行转移少见
FIGO宫颈癌临床分期
期别
肿瘤范围
I期
癌灶局限于宫颈（扩展及宫体可以被忽略）
IA期
镜下浸润癌，间质浸润5mm，宽度≤7mm
IA1
间质浸润深度≤3mm，宽度≤7mm
IA2
间质浸润深度3mm且5mm，宽度≤7mm
IB期
临床癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病变IA
IB1
临床癌灶最大直径≤4cm
IB2
临床癌灶最大直径4cm
II期
癌灶已超出宫颈，但未达盆壁，或未达阴道下1/3
IIA
无宫旁浸润。
IIA1临床癌灶最大直径≤4cm
IIA2临床癌灶最大直径4cm
IIB
有明显宫旁浸润，但未达盆壁
III期
肿瘤扩展至盆壁和(或)累及阴道已达下1/3，和(或)导致肾盂积水或肾无功能(非癌所致者除外)
IIIA
肿瘤累及阴道下1/3，但未达盆壁
IIIB
肿瘤浸润宫旁，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者
IV期
肿瘤播散超出真骨盆或癌浸润膀胱黏膜及直肠黏膜
IVA
肿瘤侵犯邻近的盆腔器宫
IVB
肿瘤远处转移
1、症状：阴道流血、阴道排液、晚期症状
2、体征：阴道穹隆消失、冷冻骨盆等
三阶梯技术：细胞学检查→阴道镜检查→病理学检查
（1）宫颈上皮内瘤变CIN
CINI：观察
CINII~III：年龄小、有生育需求——宫颈锥切术；年龄大、无生育需求——全子宫切除术
（2）宫颈浸润癌
IA1：
无生育需求：颈膜外子宫切除术
有生育需求：宫颈锥形切除术
脉管浸润：改良式广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术
IA2、IB1、IIA1：
广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术
有生育需求：广泛性子宫颈切除+盆腔淋巴结切除术
IB2、IIA2：
广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除+术后辅助放疗
新辅助化疗+广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除+术后辅助放疗、放化疗
二、子宫肌瘤
宫体肌瘤、宫颈肌瘤
肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤
玻璃样变：最常见
囊性变
红色变：多见于妊娠期和产褥期，可有急腹症表现
脂肪变
钙化
肉瘤变：恶性变
三、子宫内膜癌
1、内源性雌激素刺激增加
2、子宫内膜癌三联征——肥胖、糖尿病、高血压
3、I型——雌激素依赖型，II型——非雌激素依赖性（预后差）
1、巨检：弥散型、局灶型
2、镜检：内膜样腺癌（最多见）、黏液性腺癌、浆液性腺癌、透明细胞癌
主要为淋巴转移，亦可直接蔓延。晚期出现血行转移
FIGO手术-病理分期
阴道流血、子宫增大变软
I期：筋膜外全子宫切除+双侧附件切除术
II期：改良广泛性全子宫+双侧附件切除、盆腔淋巴结切除术及腹主动脉旁淋巴结取样术
四、卵巢肿瘤
（1）上皮性肿瘤
（2）生殖细胞肿瘤：好发儿童及青少年
（3）性索间质肿瘤：有内分泌功能
（4）转移性肿瘤
CA(上皮性卵巢癌)
AFP(内胚窦瘤/卵*囊瘤)
HCG(原发性卵巢绒癌)
雌激素(颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤)
睾酮(睾丸母细胞瘤)
鉴别内容
良性肿瘤
恶性肿瘤
病史
病程长，生长缓慢
病程短，迅速增大
一般情况
良好
可有消瘦、恶病质
包块部位及性质
多单侧，囊性，光滑，活动
多双侧，实性或囊实性，不规则，固定，后穹窿实性结节或包块
腹水征
多无
常有腹水，可查到恶性细胞
B超
为液性暗区，边界清晰，可有间隔光带
液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块界限不清
CA（50岁）
35U/ml
35U/ml
1、蒂扭转-急腹症表现
2、破裂
3、感染
4、恶变
1、原发性上皮性肿瘤
TC：紫杉醇T+卡铂C
TP：紫杉醇T+顺铂P
PC：顺铂P+环磷酰胺C
2、生殖细胞肿瘤
恶性生殖细胞肿瘤对化疗十分敏感
PEB：顺铂P+依托泊苷E+博来霉素B
PVB：顺铂P+长春新碱V+博来霉素B
VAC：长春新碱V+放线菌素D+环磷酰胺C
3、性索间质肿瘤
无公认方案，常用TC、PAC、PEB、PVB
数据来源
《妇产科学》八年制第三版
文编整理
gs
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