你了解子宫颈癌吗？
子宫颈癌是发生于宫颈上皮的恶性肿瘤，中医描述为“五色带下”之症，在女性生殖系统恶性肿瘤中最常见，占50%以上，被列为八大肿瘤之一。
全世界每年大约有50万子宫颈癌新患，发病数仅次于乳腺癌。其发病率有明显的地理差异，一个国家内的不同地区发病率亦不同。我国的高发区为内蒙、山西、陕西、湖北、湖南以及江西等省区，形成一个高发地带连接成片的现象。总的分布形势是农村高于城市，山区高于平原，农业人口高于非农业人口。子宫颈癌发病率在我国居妇科恶性肿瘤的第二位。其每年大约有13万人发病，子宫颈原位癌的发病年龄为35—55岁，宫颈浸润癌为40—70岁。由于阴道脱落细胞检查普遍开展，癌前病变得到早期治疗，宫颈浸润癌发病率不断下降，死亡率也不断下降。根据年全国肿瘤登记数据评估显示，我国子宫颈癌死亡率（中国人口年龄调整率）由20世纪70年代的10.28/10万下降至现在2.16/10万，下降了79%，然而～年我国32个肿瘤登记地区的统计结果显示，子宫颈癌的发病率又出现上升趋势，且近些年呈现患病的“年轻化”倾向，并以每年2%～3%速度增长。
子宫颈癌的病因
子宫颈癌发病与下列因素有关：
一、性生活紊乱者子宫颈癌发病率为正常妇女的4～6倍；
二、早婚及多次结婚者发病率也高；
三、与单纯疱诊病*（HSV-2），人类乳头瘤病*（HPV），人巨细胞病*（HCMV）感染有关。
总的来说，宫颈糜烂、性行为混乱和不注意经期卫生是发生宫颈癌的三大危险因素。
20世纪90年代提出高危型HPV感染是子宫颈癌及癌前病变（CIN）发生的必要条件，这是子宫颈癌病因研究的一个重大突破，使子宫颈癌成为目前人类癌症中唯一明确病因的恶性肿瘤，并为HPV预防性疫苗的研制奠定了基础。
子宫颈癌的发生发展是一个渐进而缓慢的病理过程，其中HPV感染是引起子宫颈癌的必要因素。首先HPV感染上皮黏膜就是一个长期过程，可潜伏在细胞内若干年，一旦机体免疫力降低，潜伏的病*可恢复活动。HPV感染过程通常分为潜伏感染期、亚临床感染期、临床症状期和HPV相关的肿瘤期。子宫颈和外阴有一系列的癌前病变，即上皮不典型增生，多数对人类影响不大，但有部分则可能在数年间进展为浸润癌。
全球范围内，不论鳞癌还是腺癌，HPV16、18、33、45和31是宫颈癌中最常见的型别。年一项横跨我国7个宫颈癌发病率不同地区的19家医院开展的多中心研究，结果显示HPV16、18的DNA存在于84%的宫颈癌样本中，在宫颈癌患者中最常发现的HPVDNA类型是HPV16，占76.7%，然后是HPV18（7.8%）。医院的一项关于HPV感染型别分布的研究结果显示，沈阳市妇女主要感染型别是HPV16、52和58型。
子宫颈癌的临床表现
一、症状：子宫颈癌主要临床症状是阴道流血及白带增多，80%～85%的患者有阴道流血病史。年青患者常表现为接触性出血，发生在性生活以后或妇科检查后。出血量的大小因病灶大小而异，早期病例为少量流血，晚期病灶较大则可表现为多量出血，青年患者亦有经期延长，周期短，经量多等。老年患者常为绝经后不规则阴道流血或血性白带，有感染时可见脓样白带伴臭味。晚期子宫颈癌症状因病变累及器官而有多种表现如尿频、尿急、肛门坠胀疼痛，里急后重，大便秘结，腰骶部及下肢疼痛，同时伴有消瘦、贫血、发热等。
二、体症：有外生型；内生型；溃疡型；颈管型；表面型等。
子宫颈癌的诊断
子宫颈癌的诊断主要根据病史和临床表现，尤其有接触性出血者，需做详细的全身检查及妇科三合诊检查，并采用宫颈刮片细胞学检查，碘试验、氮激光肿瘤固有荧光诊断法、阴道镜检查、宫颈和宫颈管活组织检查、宫颈锥切术等检查。确诊宫颈癌后，应根据具体情况，做胸部Ｘ线摄片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜检查等，以确定其临床分期。
子宫颈癌的病理学类型
一、子宫颈癌鳞状上皮非典型增生，可分为三级：1、轻度非典型增生；2、中度非典型增生；3、重度非典型增生。
二、子宫颈鳞状细胞原位癌，可分为三型：1、大细胞角化型；2、大细胞非角化型；3、小细胞型。
三、子宫颈鳞状细胞浸润癌（Ⅰa期），肿瘤只在显微镜下可见，分为两类：1、轻微的镜下间质浸润癌Ⅰa1期；2、可测微小癌Ⅰa2期；3、宫颈浸润癌（Ⅰb期以后）：㈠、鳞状细胞癌，约占90—95%，可分为：①疣状鳞癌；②乳头状鳞癌；③梭形细胞鳞癌；④淋巴上皮瘤样癌；⑤鳞癌玻璃样变。㈡、腺癌，比较少见，仅占5—10%，可分为：①宫颈管粘液腺癌；②子宫内膜样腺癌；③浆液乳头状腺癌；④透明细胞腺癌；⑤肠型粘液腺癌；⑥中肾管腺癌。㈢、混合癌，可分为：①腺癌及鳞癌；②粘液表皮样癌；③毛玻璃癌；④腺样囊腺癌。
子宫颈癌的临床分期
由于许多宫颈癌患者接受放疗，从未进行手术/病理分期，因此对所有的宫颈癌患者应采用统一临床分期，FIGO分期属于临床分期。
临床分期必须在初始治疗前确定，一旦开始相应的治疗，此分期不能因随后的发现而更改。当不能确定某一特定癌的分期时，应采用较早的期别。所有的患者都应通过详细的临床检查，最好由有经验的医师在病人麻醉下进行。以下几种检查可用于临床分期：触诊、视诊、阴道镜、宫颈管搔刮术、子宫镜、膀胱镜、直肠镜、静脉尿路造影及肺与骨的X线检查。疑有膀胱或直肠黏膜浸润者应行活检或组织学检查确诊，对可触及的结节或肿块可进行细针穿刺细胞学检查，但在腹腔镜或放射线引导下的活检或穿刺不应用于临床分期。一些辅助检查结果如计算机体层摄影（CT）、核磁共振成像（MRI）、正电子发射断层扫描（PET）、淋巴管造影、动脉造影、静脉造影技术并不常用，故不用于确定临床分期，但有助于制定治疗计划。
子宫颈癌的病理分期
对手术治疗的病例，其切除组织的病理检查结果是准确判断疾病程度的基础。这些结果不用于进行临床分期，但可判断疾病的病理分期PTNM命名法适用于此种分期，并与TNM分期相对应。
子宫颈癌的TNM定义
本文所述是国际妇产科联盟（FIGO）最近修订的国际临床分期法，并将该分期与TNM分期一并列出，以便于比较。
原发肿瘤（T）
TNM分期FIGO分期
Tx原发肿瘤无法评估
T0无原发肿瘤的证据
Tis0原位癌
T1Ⅰ肿瘤局限于子宫（无论是否累及子宫体）
T1aⅠa镜下浸润癌，上皮基底下间质浸润深度≤5mm，水平扩散≤0.7mm,脉管(静脉管或淋巴管)内浸润不影响分期
T1a1Ⅰa1间质浸润深度≤3.0mm，水平扩散≤7.0mm
T1a2Ⅰa2间质浸润深度＞3.0mm，但不超过5.0mm，水平扩散≤7.0mm
T1bⅠb镜下浸润超过T1a/Ia2范围，但病灶局限在子宫颈
T1b1Ⅰb1临床病灶最大直径≤4.0cm
T1b2Ⅰb2临床病灶最大直径＞4.0cm
T2Ⅱ癌灶浸润超出子宫,但未达到盆壁或阴道下1/3
T2aⅡa无宫旁浸润
T2bⅡb有宫旁浸润
T3Ⅲ肿瘤达盆壁和(或)阴道下1/3和(或)引起肾盂积水或肾无功能者
T3aⅢa肿瘤侵犯阴道下1/3,但未达盆壁
T3bⅢb肿瘤达盆壁和(或)引起肾盂积水或肾无功能者
T4Ⅳa肿瘤累及膀胱或直肠黏膜和(或)超出真骨盆(泡状水肿不足以分为T4)
Ⅳb肿瘤播散至远处器官
区域淋巴结(N)
Nx区域淋巴结无法评估
N0无区域淋巴结转
N1有淋巴结转移
远处转移(M)
Mx远处转移无法评估
M0无远处转移
M1IVb远处转移
子宫颈癌的TNM分期
０期
Tis
N0
M0
Ⅰ
T1
N0
M0
Ⅰa期
T1a
N0
M0
Ⅰa1期
T1a1
N0
M0
Ⅰa2期
T1a2
N0
M0
Ⅰb期
T1b
N0
M0
Ⅰb1期
T1b1
N0
M0
Ⅰb2期
T1b2
N0
M0
Ⅱ期
T2
N0
M0
Ⅱa期
T2a
N0
M0
Ⅱb期
T2b
N0
M0
Ⅲ期
T3
N0
M0
Ⅲa期
T3a
N0
M0
Ⅲb期
T3b
N0
M0
T1
N1
M0
T2
N1
M0
Ⅳa期
T3a
N1
M0
Ⅳb期
T3b
任何N
M0
T4
任何N
M0
任何T
任何N
M1
子宫颈癌的治疗原则
子宫颈癌的治疗方法主要是手术及放射治疗。其5年生存率Ⅰ期为70—85%；Ⅱ期为40—60%；Ⅲ期为30%；Ⅳ期为10%。手术治疗是早期子宫颈癌的主要治疗方法。中晚期子宫颈癌采取放射治疗或放射与手术相结合的综合治疗。手术适应症原则上限于0—Ⅱa期患者。特殊情况另作考虑。年轻、卵巢无病变者，卵巢可以保留。65岁以上患者，体弱或伴心、肝、肾等器官疾病者，不宜施行手术治疗。
近几年来随着抗肿瘤药物的发展及化疗途径的不断改进，过去认为对子宫颈癌无效的化疗，现在已成为常用的辅助治疗方法，尤其是晚期癌患者。在手术或放疗前应用化疗，待病灶萎缩或部分萎缩后再进行手术或放疗。
子宫颈癌的治疗，关键要控制复发和转移。子宫颈癌播散的主要形式是局部播散及淋巴转移，最常见的转移部位包括主动脉及纵膈淋巴结、肺、骨骼。大多数复发主要在治疗开始后的3年内，此期为病情进展期和不稳定期，亦是复发转移的高峰期，因此要特别注意坚持用药与定期复查。
子宫颈癌的中医药整体治疗
祖国医学对子宫癌的记载，散见于崩漏带下及症瘕等篇中。《内经·素问》中就有“任脉为病，女子带下瘕聚”的论述，中医认为此病为七情所伤，肝郁气滞，冲任损伤，肝、脾、肾脏虚损，外受湿热，或积冷结气，血塞伤络，淤阻胞络所致，故此病以正气虚弱，冲任失调为本，湿热瘀*凝聚而成。因此，中医药治疗常以全身治疗与局部治疗相结合。全身治疗以辨证施治；滋养肝肾；清热解*；疏肝理气；散郁化结；利湿化淤；健脾温肾；补中益气等法为主，可内服汤药及中成药。局部治疗以托排脓为主，可用中药外用熏洗，临床上每每奏效。尤其配合放疗，可以减轻其放射治疗的*副反应，预防其常见并发症的发生，并具有一定的放射增效作用。配合化疗，可减轻胃肠道反应及心、肝、肾的损伤，增加白细胞数量，扶正固本，提高其综合疗效。
子宫颈癌的信号
子宫颈癌是危害妇女健康的三大恶性肿瘤之一,我国宫颈癌发病率占妇科肿瘤第二位,每年大约有13万人发病。近年来,由于人类乳头瘤病*(HPV)感染增多,宫颈癌在某些地区发病率有明显上升趋势,且患病年龄趋于年青化。
子宫颈癌的发生原因至今未明,但众多研究认为与下列因素有关:
①HPV感染。
②性生活过早(16岁),性生活过频,多个性伴侣，男方包皮过长。
③宫颈病变:慢性宫颈炎,宫颈创伤（分娩，反复人流）。
④长期服用激素类药物。
⑤吸烟等。
临床工作中经常遇到宫颈癌患者因误诊为妇科炎症而耽误治疗，错失治疗良机。究其原因有三：其一宫颈癌常见症状无特异性。其二对子宫颈癌认识不够，认为子宫颈癌多见于40岁以上中老年妇女。其三妇科普查尚未引起足够的重视，据报导早期宫颈癌多是在妇检中发现的，30岁以上的妇女应定期做妇科检查。当你有上述高危因素同时有下述症状：
①接触性出血即性交时或妇检时阴道少量出血。
②绝经后无痛性阴道不规则出血。
③白带增多,呈稀水样或淡洗肉水样,有时有腥臭味，但无外阴瘙痒不适者。
④泌尿道症状:尿急,尿频,排尿不畅。
⑤下腹隐痛。提示宫颈癌可能性大，不要再犹豫，医院妇科进行相关检查。
随着医学技术的发展,医疗手段的提高,手术和放射治疗的应用,宫颈癌不再是不治之症.早期宫颈癌患者长期生存率约75%-90%.近年来,随着肿瘤化学治疗迅速发展,新的化疗药物及新的化疗方案不断用于临床,进一步提高了晚期宫颈癌或术后复发癌的生存率。
子宫颈癌的预后因素
四因素决定子宫颈癌的生存期。子宫颈癌病人生存期的长短主要与病理类型、临床分期、淋巴结转移和分级有关。
首先，同一期别、同样治疗方法、不同组织类型的宫颈癌病人，生存期有明显差别。在宫颈癌病人中，有90%是鳞癌，预后较好；剩下10%的腺癌，预后差。宫颈鳞癌中HPV16型为常见，而腺癌中HPV18型为常见。就5年生存率来说，Ⅰ期鳞癌，可以达到80%—90%，可以说基本可以治愈；Ⅱ期可达40%—50%；Ⅲ期为30%；Ⅳ期为20%；而腺癌的5年生存率一般只有20%—30%。
其次，淋巴结转移与患者的生存率明显相关。肿瘤是否发生淋巴结转移，与肿瘤期别关系密切，而发生淋巴结转移的患者，生存率显著降低。淋巴转移是宫颈癌的重要转移方式，宫颈癌Ⅰ期和Ⅱ期盆腔淋巴结转移率分别为0～16%、24.5%～31%，有学者建议盆腔淋巴结切除的数目应有一个最低基数，一般认为20个。
再次，宫颈癌的治疗效果与肿瘤大小有关。随着癌灶直径的增长，患者5年生存率明显下降。此外，肿瘤的大小还和淋巴结转移、盆腔复发明显相关。
预后因素与临床分期和组织学类型及肿瘤分化有关。小细胞型、神经内分泌型和透明细胞型宫颈癌预后较差。低分化癌预后亦差。宫颈癌患者若感染人类免疫缺陷病*（HIV）而确诊有人类免疫缺陷综合症（AIDS）者预后极差，常迅速恶化。
因此可以说，宫颈癌发现得越早，患者生存机会就越高。不过值得庆幸的是，宫颈癌很容易被发现，这是因为子宫颈距阴道口不到10厘米，一旦有病变，很容易看见。而且，宫颈癌早期会有白带增多、发*，有接触性出血等症状，都能提醒患者和医生及时注意。
子宫颈癌疫苗（HPV）的最新研究进展
宫颈癌疫苗（HPV）指的是人类乳头瘤状病*，现已明确HPV感染是宫颈癌的诱因之一，HPV本质是一种病*，同我们日常的感冒病*一样都是可以通过注射疫苗进行预防的，目前HPV疫苗已经上市，宫颈癌疫苗最适合处女使用，适用于9岁至26岁女性,该疫苗有效期最低为5年。
我国妇女中85%的宫颈癌由人乳头瘤状病*(HPV)16/18型所致;HPV疫苗分为两类，即预防性疫苗和治疗性疫苗。采用特异性的免疫接种方法预防和治疗HPV感染及其所引起的恶性病变，对预防和治疗宫颈癌有着十分重要的意义。
预防性疫苗的作用是诱导机体产生抗体预防HPV感染。目前研究发现在真核或原核细胞中表达的Ll主要结构病*蛋白能自我组装成病*样颗粒(VLPS)，而VLP类似真正的病*样颗粒结构，可以产生高水平的中和抗体。因而可利用重组Ll和L2亚单位病*结构蛋白，自我装配成病*样颗粒用于预防性疫苗的研究。HPVII,HPV16和HPV18感染的疫苗可使其感染率降低90%。超过1.2万名的妇女接种疫苗后平均随访17个月，结果表明，疫苗可预防%的癌前病变，而安慰剂组21例发生了子宫颈癌。HR-HPV16/18早期表达的E6,E7基因是引起宫颈上皮细胞转化最重要的癌基因，因此，针对E6,E7蛋白的治疗性疫苗已成为近年研究热点。
目前研究的治疗性疫苗主要分为3种:
(1)重组疫苗，将编码病*蛋白的基因重组到载体DNA中，接种后感染靶细胞，在细胞内表达目的抗原，持续诱发机体产生体液免疫和细胞免疫。
(2)多肤疫苗，是将病*编码的蛋白产物直接输注到体内以促发细胞*性T淋巴细胞(CTL)反应，从而对肿瘤细胞起杀伤作用。多肤疫苗具有安全性强和易于生产的优点，但其较弱的免疫源性及主要组织兼容性抗原(MHC)限制性是用于临床前必须克服的问题。因而肤类疫苗必须具备能被T细胞识别的特异性抗原表位及免疫源性的特性。多肤疫苗部分已进人临床实验，并取得了一定的效果。
(3)核酸疫苗，就是把编码特定抗原的基因克隆到真核质粒表达载体上，然后将重组的质粒DNA直接注射到体内，使外源基因在活体内表达，刺激机体产生抗原特性的体液及细胞免疫反应。其优点是制备简单、安全、性质稳定，但对裸DNA疫苗而言，其免疫源性并不满意。
目前，临床已有三种HPV疫苗上市，其覆盖和针对的HPV亚型各不相同。二价疫苗：年7月，葛兰素史克（GSK）的HPV二价疫苗获准在内地上市。二价疫苗主要预防HPV16和HPV18这两种高危型HPV，可预防70%可导致宫颈癌的HPV,对HPV31、35、45、52有交叉保护作用。四价疫苗：年5月，默沙东公司的四价HPV疫苗（Gardasil）针对HPV6、11、16和18型，除了可预防70%可导致宫颈癌的HPV，还可预防90%生殖道湿疣。九价疫苗：年4月，默沙东公司提交的九价HPV疫苗上市申请已受理。在四价疫苗的基础上，九价疫苗覆盖了31、33、45、52、58型病*，能预防90%可导致宫颈癌的HPV。国人接种最佳年龄为：二价适用于9-25岁；四价适用于20-45岁；九价适用于16-26岁的女性。需要强调的是：女性15岁之前接种，并且没有性行为之前，HPV疫苗接种效果为最好。