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骨再生大赏｜口服双膦酸盐药物患者上颌窦提升植骨术
骨再生大赏｜β-TCP植骨材料在前牙即刻种植中的应用
骨再生大赏｜不同植骨材料在上颌窦外提升植骨中的观察
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患者情况
患者为57岁男性，年7月因上颌双侧后牙缺失考虑种植修复就诊；口内检查：上颌后牙缺失区（17、27）牙槽嵴愈合良好，26松动3度，牙周情况不佳、咬合关系、及修复间隙正常。
术前CBCT检查：上颌双侧后牙缺失区剩余骨高度（RBH)严重不足(图1、图2），双侧后牙区骨宽度正常、上颌窦底平坦、可见大量炎性积液占据了大部分窦内空间(图1、图2-蓝色箭头处）;26骨质吸收至根尖区（图2-红色箭头处）。
图剩余骨高度不足2mm
图骨质吸收至根尖、27剩余骨高度不足6mm
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治疗计划
拔除26松动牙，完善牙周基础治疗。
耳鼻喉科协同治疗，改善上颌窦内炎症状况。
完善上述治疗后若满足口腔种植治疗条件，择期行双侧上颌窦提升种植术，并植入β-TCP骨粉（β-磷酸三钙，Cerasorb?M科卢森骨粉），观察长期骨再生效果。
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治疗流程
3.1牙周基础及耳鼻喉治疗：
年7月-年5月，拔除26松动牙后，完善牙周基础治疗；医院耳鼻喉科行上颌窦抗炎治疗及引流术后，显著改善了窦内炎性积液状况，年6月复查CBCT，显示双侧上颌窦内积液完全消失，窦内影像清亮(图3，蓝色箭头）。
图3经过牙周及耳鼻喉治疗后，上颌窦炎症消失
术前CBCT测量：17、26、27种植位点，骨宽度正常，骨高度不足，26、27RBH5mm符合上颌窦内提升适应证；17RBH仅为2.4mm，符合上颌窦外提升适应证（图4）。
图、26、27剩余牙槽嵴高度均不足
3.侧壁开窗上颌窦提升植骨术：
年6月，17行上颌窦外提升植骨术，同期植入种植体。
3.2.位点做牙槽嵴正中切口，附加15近中垂直切口（图），翻瓣后，暴露上颌窦前外侧壁后使用WH超声骨刀开窗（图5）。
图上颌窦外提升的切口设计与侧壁开窗
3.2.2使用外提升剥离子仔细剥离提升上颌窦膜，并仔细观察是否有穿孔后，预备种植窝洞（图6）。
图6提升上颌窦膜后预备种植窝洞
3.2.3植入ZimmerTaperedScrew-Vent（TSV）种植体（4.7*10mm），获得良好初期稳定性,种植体轴向良好（图7）。
图7种植体获得了良好的初期稳定性
3.2.4制取自体血衍生物CGF，压膜后备用，并抽取渗出液（图8）。
图8血液衍生物在上颌窦提升植骨中有确切的效果
3.2.5使用Cerasorb?M科卢森骨粉与CGF渗出液充分混合为植骨材料（图9）。
图9骨粉必须与自体血混合后使用
3.2.6将CGF生物膜覆盖于提升的上颌窦底保护窦膜，并修复可能存在的微小穿孔后，植入骨粉，并用CGF生物膜封闭侧壁开窗处（图10）。
图10血液衍生物膜可有效修补及预防窦膜穿孔
3.2.7旋入愈合基台后，间断缝合关闭创口（图11）。
图11选择非潜入式愈合
术后即刻CBCT可见右侧窦腔内有少量液平面，种植体周围植骨材料形态良好、植骨效果显著（图12）。
图1术后即刻CBCT片
3.、27经牙槽嵴顶入路上颌窦提升植骨术：
年6月，与17行上颌窦外提升植骨术同期完成26、27经牙槽嵴顶入路上颌窦提升植骨术，同期植入种植体。
3.3.、27术区做牙槽嵴顶正中切口，附加近远中垂直切口，翻全厚瓣（图13）。
图1、27位点骨宽度充足
3.3.2暴露种植区域后，26、27备洞至距离上颌窦底骨壁1mm处，然后使用SCA上颌窦内提升工具盒提升窦底黏膜（图14）。
图14要注意窝洞预备的深度与窦底之间的距离
3.3.3窦底提升后检查窦膜完整性及提升高度后，将CGF生物膜置于提升的上颌窦膜下方，植入骨粉（主要成分为纯相β-磷酸三钙）后，使用骨粉输送器使其均匀分布于窦底提升空间（图15）。
图15CGF膜覆盖窦膜后再植入骨粉
3.3.4完成上颌窦提升植骨后，26、27分别植入ZimmerTaperedScrew-Vent（TSV）种植体（4.7*10mm）种植体（图16），植入扭矩35N.cm，初期稳定性及轴向良好（图16）。
图16内提升植骨后植入种植体
3.3.、27旋入愈合基台，牙龈成型后间断缝合关闭创口（图17）。
图、27非潜入式愈合
术后即刻CBCT显示上颌窦提升植骨效果良好（图18）。
图、27术后即刻CBCT片
3.4术后双侧上颌窦植骨效果的观察：
术后患者未诉明显不适，两周后拆线，双侧术区愈合良好（图19），全景片观察双侧窦内植骨材料形态稳定（图20）。
图19双侧术区愈合良好
图20拆线时全景片显示植骨材料形态稳定
年12月术后6个月复诊，拍摄CBCT观察双侧上颌窦成骨效果。可见在双侧上颌窦提升植骨区，植骨材料保持了良好的三维形态（图21-左图，蓝色箭头处），Cerasorb?M科卢森骨粉与自体骨壁之间界限模糊（图21-中图，蓝色箭头处），且密度影无差异，种植体周围有充足的骨包绕；证实在术后6个月，上颌窦植骨区域的大部分骨粉已被自体骨取代，实现了良好的自体骨再生。
图21术后6个月，双侧提升植骨效果良好
3.5种植修复过程：
术后6个月，17、26、27均实现了良好的软硬组织整合，开始种植修复（图22）。
图22良好的种植体穿龈袖口
3.5.1口内安装开窗式印模柱（图23），制取开窗式印模（图24）。
图23多单位种植取模推荐开窗式印模
图24上、下颌均制取硅橡胶印模
3.5.、26、27分别制作全锆基台一体冠（图25）。
图25制作威兰德全锆基台一体冠
3.5.、26、27完成修复后（图26），X片检查就位精确（图27），嘱患者尽快拔除48智齿。
图、26、27完成修复后即刻
图27X片显示上部结构与种植体连接精确、窦内植骨材料稳定
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讨论
4.1上颌窦解剖生理学：
上颌窦的内层被覆黏膜，由假覆层纤毛柱状上皮（每个柱状细胞有-根纤毛，频率为每分钟0次，图28）覆盖，与鼻黏膜延续。
图28上颌窦黏膜在20倍和40倍显微镜下的组织学切片
图片来源：Monje等..
纤毛上皮除了作为免疫屏障，同时暴露在吸入的空气中，还向上颌窦的天然开口运输粘性凝胶层。每天约2升的上颌窦分泌物，由水（96%）、糖蛋白（3-4%）、免疫球蛋白、乳铁蛋白、前列腺素、溶菌酶、白三烯和组胺组成，排入中鼻道，使上颌窦粘液在约20-30分钟内完全更新。粘液分泌受交感神经和副交感神经控制、神经肽释放、物理环境因素和药物的影响。上颌窦引流依赖于窦内的氧合作用，由于窦内的血氧不足，主要通过直接气体交换来提供。因此如果窦内氧气浓度下降，会引发一系列窦膜的生理改变。从解剖来看，上颌窦的天然开口位于内侧壁的高处，由于无法利用重力，上颌分泌物只能通过主动引流系统清除（图29）。
图29上颌窦独特的主动引流系统
一些实验研究的结果表明，粘液的运输沿着遗传决定的路径从上颌底向上颌窦裂口流动，这是唯一的排泄口，即使存在其他自然或外科开口的情况下也是如此。上颌窦疾病的病理生理学基础与上颌窦裂口通畅与否、上皮功能受损或鼻分泌物改变导致的分泌物引流受损密切相关。
4.2耳鼻喉评估（ENT）对上颌窦提升术的意义
在年巴布森学院共识会议认为-“上颌窦提升术是一种安全且可预测的增加上颌后部骨高度的方法，即使在上颌骨萎缩的情况下，也可以通过植入种植体进行口腔修复和恢复咀嚼功能”。然而，该手术会影响上颌窦内环境平衡；上颌窦内稳态会在致病性*素的情况下受损，如环境因素（污染、呼吸障碍），干扰粘液组成或纤毛运动（囊性纤维化、Mounier-Kuhn’ssyndrome等），或解剖学变异阻碍了生理通气和引流（如鼻中隔偏曲或鼻息肉阻塞中鼻道等）。这导致上颌窦引流和纤毛活动受损，氧气减少，二氧化碳浓度增加，接着是上皮功能障碍，易导致感染，口-鼻道复合体（OmC）水肿和粘膜肥大，上颌窦通气和引流恶化。如果患者同时存在全身性或上颌窦的疾病（图30）可能会加剧术后并发症尤其是上颌窦炎的发展，并影响手术效果。
图30常见的术前上颌窦术前检查影像
A：无特异性表现；B：孤立性息肉或囊肿；C：黏膜增厚；
D：气液平面或积液，常提示急性感染或急性炎症；
E：完全浑浊，常提示慢性鼻窦炎；
F：钙化点，常提示真菌性鼻窦炎。
上颌窦黏膜在手术创伤后恢复其稳态的内在潜能被称为窦顺应性：开始条件越好（顺应性越高），并发症的风险越低。另一方面，过度的风险应该被认为是手术的禁忌证。基于这些考虑，上颌窦提升术患者的管理应包括仔细识别不符合手术的情况，如果怀疑有鼻窦疾病，则建议由耳鼻喉专家进行临床评估，包括鼻内窥镜检查，颌面部的计算机断层扫描，特别是口鼻道复合体。
耳鼻喉评估（ENT）与干预的目标与步骤：
第1个（预防性诊断）步骤应致力于检测不可逆和可逆的上颌窦提升术禁忌证。
第2个（预防性治疗）步骤旨在纠正（主要借助内窥镜手术）可能可逆的耳鼻喉禁忌证，如中鼻道解剖结构损伤、炎性感染性疾病和良性鼻窦肿瘤，恢复鼻窦内稳态，以恢复上颌窦的生理引流和通气。
第3步（诊断-治疗）仅在上颌窦提升术后出现主要感染性和上颌窦并发症时才需要，其目的是确保上颌窦炎的早期诊断和及时治疗，以尽可能避免种植失败，特别与之相关的并发症。
4.3上颌窦提升植骨术前要考虑并避免堵塞上颌窦裂孔的风险：
（1）上颌窦原有的炎症、窦膜的水肿等。
（2）过敏性鼻炎，同时鼻腔黏膜也肿胀。
（3）鼻中隔弯曲、中鼻甲肥大等解剖因素。
（4）窦膜里面比较大的囊肿。
此外，上颌窦提升术后的一些正常炎性反应会使得窦膜明显水肿，并堵塞裂口（图31）。
图31裂口是唯一的上颌窦引流口
裂口（图32，红色箭头）堵塞导致的引流不通畅会造成急性上颌窦炎症。上颌窦急性炎症的影像学表现是整个上颌窦弥漫性的密度增高。CBCT中上颌窦里面充满弥漫性的密度增高影像是急性上颌窦炎症的典型的表现。
图32冰鲜解剖标本上可见的上颌窦裂口形态（红色箭头）
如果术前检查发现患者存在上面列举的风险因素，我们应暂缓上颌窦提升植骨，并提前进行处理或者继续观察。对于许多口腔医生而言，如欠缺相关的上颌窦处理的技术与经验，耳鼻喉科的会诊与协同治疗就非常必要了。该案例就是经过耳鼻喉科的系统治疗，情况好转后再实施上颌窦提升植骨手术，最终获得了良好的治疗效果，在转诊耳鼻喉科之前，还需要积极处理口内疾病，排除口内因素对上颌窦的影响。
作者简介
崔广博士
??医院二门诊种植科副主任医师
??口腔医学博士，《口腔种植读书会》发起人。
??华人美学牙科学会常务理事。
??国际口腔种植医师学会中国专家委员会理事。
邹立东博士
??副主任医师，医院二门诊口腔外科主任
??年毕业于北京大学口腔医学院口腔颌面外科，获医学博士学位
??北京口腔医学会颌面外科专委会委员
中国生物工程学会人工智能分会青年委员
国际口腔种植医师学会中国专家委员会理事。
赵阳硕士
??医院亦庄分院主任兼区域种植主任
??北京医院种植专家
??朝阳种植视点