作者：医院林婉臻何春妮
思考题
门诊经常有病人拿着阴道镜的检查图片问我：医生，你看我宫颈糜烂这么厉害，是不是很严重啊，怎么治疗啊？
现在都说「宫颈糜烂」不是病，那是不是所有的宫颈糜烂都不用治疗了呢？
什么是宫颈糜烂？
宫颈糜烂曾经是一个困扰了很多女性的一个疾病，在就诊的患者中，十有八九会被诊断宫颈糜烂。目前国内外已达成共识，以往所谓的「宫颈糜烂」，实际上大部分是由宫颈柱状上皮异位引起。
宫颈柱状上皮异位是指生育期、妊娠期妇女由于雌激素作用，宫颈管柱状上皮外移至宫颈阴道部，由于柱状上皮菲薄，其下间质透出，呈肉红色，肉眼看似糜烂，实际上是正常生理现象，这种情况无需处理。
真正需要治疗的是什么？
除了生理性柱状上皮异位，一些妇科疾病如宫颈炎、宫颈上皮内病变甚至是早期宫颈癌也可表现为宫颈糜烂样改变。
01宫颈炎
宫颈炎症是妇科常见疾病之一。临床上主要表现为白带增多、呈淡*色或脓性，性交后出血等。妇科检查可见宫颈充血、水肿，或者宫颈呈糜烂样改变。
这部分病人建议行白带常规检查、宫颈沙眼衣原体、宫颈淋球菌等炎症的相关检查，以及液基细胞学检查、HPV检测，必要时行阴道镜活检以除外宫颈上皮内病变或宫颈癌。
治疗上主要为抗生素药物的使用。在获得病原体检测结果前可先采用经验性抗生素治疗，之后再针对病原体选用抗生素治疗。若病原体为沙眼衣原体及淋病奈瑟菌，则应对其性伴侣进行相应的检查及治疗。
02
宫颈上皮内病变
宫颈上皮内病变分为低级别鳞状上皮内病变、高级别上皮内病变及原位癌。上皮内病变常发生于25~35岁的妇女。临床上一般无特殊症状，偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味，也可有接触性出血，发生在性生活或妇科检查后出血。妇科检查宫颈可呈糜烂样改变。
诊断上应遵循「三阶梯」诊断程序：细胞学（HPV检测）、阴道镜及组织病理学检查。
宫颈细胞学检查：定期做宫颈细胞学检查，是发现子宫颈上皮内病变最为经济、快捷、简便的诊断方法。可选用巴氏涂片或液基细胞涂片。凡细胞学检查提示宫颈上皮内病变，均应做进一步检查及处理。
阴道镜检查：TBS报告系统分类为可疑上皮内病变的患者，可行阴道镜检查，镜下观察宫颈表面上皮以及毛细血管有无异常，并选择病变部位进行活检，以便提高诊断的准确率。
宫颈活检：选择宫颈鳞-柱状上皮交接部的3、6、9、12点处取4点进行组织活检。可在碘试验及阴道镜指导下，对于可疑病变部位取活组织进行病理检查。所取组织既要有上皮组织，又要有间质组织。宫颈组织活检是确诊宫颈上皮内病变最为可靠及不可或缺的诊断方法。
治疗方案
处于CIN1级的患者，可暂按宫颈炎症处理，每3～6个月随访一次，做宫颈细胞刮片检查，必要时再次活检，对于病变持续不变者可继续治疗和观察。
处于CIN2级的患者，可行宫颈锥切术或LEEP治疗，也可选用冷冻、激光、微波等物理治疗。术后3～6个月随访一次。老年患者宫颈萎缩及宫颈管有粘连者，不宜行物理治疗，可行子宫切除术。
处于CIN3级的患者：年轻、希望保留生育功能的患者可行治疗性宫颈锥切术；对于老年及已经完成生育任务的妇女可行全子宫切除术。
随访：对于CIN1~2级患者治疗后，每间隔3～6个月需做一次宫颈细胞涂片及阴道镜检查，随访稳定1年后，可每年检查一次。CIN3级患者治疗后，第1～2年应每间隔3个月做一次宫颈细胞涂片及阴道镜检查，第3～4年，每6个月检查一次。此后每年检查一次。
03
宫颈癌
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，我国每年约有15万新发宫颈癌病例，约占全球患者总数的1/3，每年近8万妇女因此死去。宫颈癌高发年龄为50~55岁，但是，近年来宫颈癌发病有年轻化的趋势。
宫颈癌可表现为接触性出血、阴道排液增多等症状。妇科检查早期可见宫颈光滑或为轻度糜烂样改变。随病情发展可出现不同体征。诊断亦是通过「三阶梯」诊断程序，或对宫颈肿物直接进行活体组织检查。
宫颈癌治疗早期以手术为主，中晚期以放疗为主，辅以化疗的综合治疗。
预防
宫颈癌筛查可早期发现宫颈病变，早期治疗，降低宫颈癌的发病率及死亡率。
何时开始筛查
宫颈癌筛查应从21岁开始。无论初次性生活的年龄，或有无其他行为相关的危险因素，除非感染HIV或存在免疫功能缺陷，小于21岁的女性无需做筛查。
应做何种检查？
21～29岁女性行单独细胞学检查，每三年一次。小于30岁的女性不用做联合筛查。30～65岁女性推荐每5年行细胞学和HPV联合筛查，或每3年行单独细胞学检查。
多大年龄停止宫颈癌筛查？
对于此前筛查结果为明确阴性、无CIN2或更高级别病变的妇女，65岁后应停止任何方式的筛查,此前筛查结果为明确阴性定义指在近10年内有连续3次细胞学阴性或连续2次联合检测结果均阴性,且最近一次筛查在过去5年内进行。
结语
现在所说的宫颈糜烂已不再是一种疾病，而是作为临床体征。需要区别是生理性还是病理性，若为生理性多数无需处理；若为炎症则需针对炎症处理；若为宫颈鳞状上皮内病变甚至宫颈癌则需进一步处理。
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江小兔
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