第六章
肿瘤
第六章肿瘤
肿瘤(neoplasm,tumor)：是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物。
肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别:
肿瘤性增生
非肿瘤性增生
性质
非机体生存所需
机体生存所需
组织分化程度
不成熟(低)
成熟(高)
生长限制性
无
有
浸润和转移
可有
无
[肿瘤的组织结构]
(1)实质:
①定义：肿瘤实质是肿瘤细胞的总称,是肿瘤的最重要、最主要的成分。
②意义：它决定：
A.各种肿瘤的组织来源
B.肿瘤的分类、命名和组织学诊断
C.肿瘤的良、恶性和肿瘤的恶性程度
D.肿瘤的生物学特点以及每种肿瘤的特殊性。
(2)间质:
①定义：各种肿瘤间质组成基本相同，一般由结缔组织，血管及淋巴细胞等组成，不具特异性。
②意义：
A.支架及营养等作用
B.机体抗肿瘤免疫反应
C.促进肿瘤的生长，浸润和转移
D.限制肿瘤扩散
(3)实质和间质的关系
①上皮组织的肿瘤，实质与间质分界清楚
②间叶组织的肿瘤，实质与间质分界不清楚。
*异型性(atypia)：肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上，都与其发源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称为异型性。它反映分化程度高低，是确定肿瘤良、恶性的组织学依据。细胞异形性,结构异形性
间变(anaplasia)：指恶性肿瘤细胞缺乏分化状态。
间变细胞：指异型性大的细胞。
间变性肿瘤：主要由未分化细胞构成。间变性的肿瘤细胞具有明显的多形性，即瘤细胞彼此在大小和形状上有很大的变异，异型性大。间变性肿瘤几乎都是高度恶性的肿瘤。
多形性：瘤细胞大小、形状的变异。
肿瘤细胞异形性:
瘤细胞的多形性体大，彼此大小和形态很不一致，可出现瘤巨细胞。但分化很差时，瘤细胞较正常细胞小、圆形，大小也比较一致。
瘤细胞核的多形性：核肥大，核/浆比增大，核大小、形状和染色不一，并可出现巨核、双核、多核或奇异形的核。核仁肥大，数目常增多。核分裂像常增多，特别是出现病理性核分裂像时。
瘤细胞胞浆的改变：由于胞浆内核蛋白体增多而多呈嗜碱性。并可因为瘤细胞产生的异常分泌物或代谢产物而具有不同特点。
[瘤细胞异型性的特点]
大：瘤细胞大；核大；核仁大。
多：瘤细胞和核多形性；核多；核仁多；核染色质多；核分裂多。
怪：瘤细胞和核奇形怪状。
裂：病理性核分裂。
肿瘤结构的异型性是指肿瘤组织在空间排列方式上(包括极向、器官样结构及其与间质的关系)与其来源的正常组织的差异。
肿瘤的生长方式:
1.膨胀性生长:良性肿瘤多见，呈结节状，常有完整的包膜，与周围组织分界清楚,影响主要为挤压或阻塞的作用.易手术摘除，不易复发、转移。
2.外生性生长：良、恶性肿瘤都可；多发生在体表、体腔、管道；呈乳头状、息肉状、蕈状或菜花状恶性肿瘤易发生坏死脱落而形成底部高低不平、边缘隆起的恶性溃疡。
3.浸润性生长：多数恶性肿瘤的生长方式。没有包膜，无明显界限、如树根长入泥土，不易推动;手术摘除范围广，易复发、转移。
肿瘤的扩散:
系指恶性肿瘤不限于发生部位生长，可侵入到邻近或远处组织生长，即蔓延及转移。
途径：
1)直接蔓延:指癌瘤细胞连续浸润性生长到邻近组织或器官，如肺癌侵入胸腔，子宫颈癌侵入膀胱或直肠。
浸润:指癌瘤细胞可突破基底膜向邻近间隙象树根或蟹足样生长，是恶性肿瘤的生长特点。
1）转移：癌瘤细胞从原发部位(原发瘤)分离脱落侵入一定的腔道(淋巴管、血管、体腔)被带到另一部位，并生长成与原发瘤同样类型的肿瘤
2）转移瘤或继发瘤)。相当于肿瘤“搬家”。
转移的主要途径：
（1）淋巴道转移:是癌的主要转移的途径
（2）血道转移A.是肉瘤的主要转移的途径。B.途径：与血栓栓塞过程相似。
C.血道转移最常见的是肺，其次是肝。
D.转移瘤形态上的特点是：“多圆、界清、癌脐”。
（3）种植性转移:
A.指体腔内器官(腹腔、胸腔、脑部器官)的恶性肿瘤蔓延至器官表面时，瘤细胞可以脱落，并像播种一样种植在体腔内各器官的表面，形成多数的转移瘤。
B.胃癌破坏胃壁侵及浆膜后，种植到卵巢形成Krukenberg瘤。
肿瘤的分级:
Ⅰ级为分化良好，属低度恶性
Ⅱ级为分化中等，属中度恶性
Ⅲ级为分化低的，属高度恶性。
肿瘤的分期(TNM分期系统)
T：肿瘤原发灶，T1~T4
N：淋巴结受累N0~N3
M：血行转移
(一)良性肿瘤的影响:
1．阻塞、压迫作用：如胆管、脑室肿瘤
2．产生过量内分泌物质
3.继发性改变：包括出血、坏死、感染、破裂、囊性变。
(二)恶性肿瘤的影响:
1．发热
2.恶病质(cachexia)：进行性严重消瘦，体力贫乏，严重贫血，多脏器衰竭综合表现。
良性与恶性的区别(见书表):
1.组织分化程度
2.核分裂像
3.生长速度
4.生长方式
5.继发改变
6.转移
7.复发
8.对机体影响
[相对性]：指良性肿瘤与恶性肿瘤间并无绝对界限
[交界性]：指肿瘤的组织形态介乎二者之间，称交界性肿瘤
[转化性]：良性肿瘤,可转变为恶性肿瘤，称为恶变，如结肠息肉状腺瘤可恶变为腺癌。
个别的恶性肿瘤(如黑色素瘤,神经母细胞瘤)，有时由于机体免疫力加强等原因，可以停止生长甚至完全自然消退。
小结:
良性肿瘤与恶性肿瘤的区别顺口溜：
良性肿瘤分化好，
生长缓慢影响小；
恶性肿瘤分化差，
生长迅速危害大；
包膜完整不转移，
手术切除复发少。
浸润转移易复发，
灵丹妙药抓“三早”。
肿瘤的命名:
1.良性肿瘤：部位+(形态)+组织起源+“瘤”(-oma)
2.恶性肿瘤：部位+(形态)+组织起源
“癌”：上皮来源的恶性肿瘤：鳞状上皮起源---鳞状细胞癌，腺上皮-腺癌
肉瘤：来源于间叶组织的恶性肿瘤。
癌肉瘤：一个肿瘤中既有癌的结构又有肉瘤的结构特殊命名：
1.组织来源+母细胞瘤"blastoma":
2.组织来源+“瘤”的恶性肿瘤：精原细胞瘤、生殖细胞瘤、黑色素瘤
3.“恶性”+组织起源+“瘤”：(恶性)淋巴瘤，恶性周围神经鞘膜瘤，恶性间皮瘤
4.以“病”、“症”命名：白血病，恶性组织细胞增生症，组织细胞增生症X等。
5.以人名命名：Hodgkin‘s病，Paget’s病,Ewing‘s瘤；Wilm’s瘤
6.多种成分的肿瘤：混合瘤，畸胎瘤
7.多发性良性或交界性肿瘤：神经纤维瘤病
常见肿瘤举例：
1.上皮性肿瘤：
[良性上皮性肿瘤]
1)乳头状瘤来源:由覆盖上皮发生的良性肿瘤
病变特点:
大体：表面呈外生性生长，形成许多手指样或乳头样突起，呈菜花样或绒毛状外观。
镜下：肿瘤表面覆盖有增生性上皮，如鳞状上皮柱状上皮或移行上皮；乳头中心有由纤维组织与血管构成的间质。
2)腺瘤:由腺上皮发生的良性肿瘤，多见于甲状腺、卵巢、乳腺、涎腺和肠等处。
类型：A.囊腺瘤;B.纤维腺瘤;C.多形性腺瘤;D.息肉状腺瘤。
病变特点：
大体：在粘膜面的腺瘤多呈息肉状，腺器官内的腺瘤多呈结节状，且常有包膜。
镜下:可见大量密集的腺体，大小形状较不规则，无导管，不能排出分泌产物
[恶性上皮性肿瘤]
1)鳞状细胞癌来源：鳞状上皮覆盖的部位或鳞化
病变特点:
大体:鳞癌常呈乳头状，表面坏死后可形成溃疡。
镜下:增生的上皮突破基底膜向深层浸润，形成不规则巢状、条索状癌巢。
a.分化好的鳞癌:
Ⅰ.癌巢中心可出现层状角化物，称角化珠(keratinpearl)或癌珠;
Ⅱ.细胞间可见细胞间桥。
b.分化差的鳞癌:
Ⅰ.无角化珠形成；
Ⅱ.细胞间桥
Ⅲ.癌细胞异型性明显，核分裂像多，排列紊乱。
2)腺癌:是由腺上皮发生的恶性肿瘤，多发生于柱状上皮覆盖的粘膜及各种腺器官。
分型:腺癌；实体癌；粘液癌
病变特点：
A.腺癌
大体:呈息肉状，菜花状或结节状，表面坏死脱落可形成溃疡；
镜下:Ⅰ.腺癌细胞常组成大小不一，形状不一腺管状结构;
Ⅱ.细胞有不同程度的异型性，可见核分裂像，细胞排列紊乱。
B.粘液癌
大体:多呈胶冻状，故又称为胶样癌。
镜下:
Ⅰ.癌细胞分散，细胞呈印戒状，核在一侧，胞质内充满粘液。
Ⅱ.细胞间可见大量粘液。
C.实体癌：
单纯癌由癌细胞组成实体癌巢，无腺体形成。
实质多，间质少，称髓样癌；
实质少、间质多，称硬癌。
2.间叶组织肿瘤:
[良性间叶组织肿瘤]
1)纤维瘤
来源:由纤维组织发生的良性肿瘤，常见于躯干及四肢皮下。
病变特点：
大体：结节状，有包膜;切面灰白色，可见编织状条纹，质硬。
镜下:由胶原纤维及纤维细胞组成，纤维排列呈束状，束间彼此交织;其间有血管及少量疏松结缔组织。
2)脂肪瘤
来源:由脂肪组织发生的良性肿瘤，最常见为背、肩、颈及四肢近端的皮下组织。
病变特点：
大体：外观:扁圆形或分叶状，有包膜，肿瘤大小不一，常为单发性，质地柔软;切面:色淡*，似正常的脂肪组织。
镜下:有包膜；瘤组织结构呈大小不规则分叶，并有不均等的纤维组织间隔存在。
3)平滑肌瘤
来源:由平滑肌细胞发生的良性肿瘤，最多见于子宫，其次为胃肠道。
病变特点：
大体：外观:圆形或卵圆形，有包膜，肿瘤大小不一，单发或多发，质硬;
切面:灰白色编织状。
镜下:瘤组织由形态比较一致的梭形平滑肌细胞构成。细胞排列成束状，同一束内的细胞核有时排列成栅状，互相编织。核呈长杆状，两端钝圆，核分裂像少见。
[恶性间叶组织肿瘤]:
1)纤维肉瘤
来源:由纤维组织发生的恶性肿瘤常见于躯干及四肢皮下。
病变特点：
大体：外观肿瘤呈结节状或不规则形，与周围组织分界较清楚；
切面:呈灰白色或灰红色，鱼肉状。
镜下：
a.细胞大小不一，有梭形或圆形，排成编织状或漩涡状
b.分化程度可差异很大，分化好的与纤维瘤有些相似，分化差的瘤细胞异型性十分明显，核分裂像多见。
2)骨肉瘤:由骨组织发生的恶性肿瘤,常发生于四肢长骨，半数发生在股骨下端及胫骨或腓骨上端。
癌与肉瘤的区别：
1.组织来源
2.发病率
3.大体特点
4.组织学特点
5.网状纤维
6.转移
[癌前病变](precancerouslesions):
指某些具有癌变的潜在可能性的病变。
常见的癌前病变有:粘膜白斑；慢性子宫颈炎伴子宫颈糜烂；乳腺纤维囊性病；结肠/直肠的息肉状腺瘤；慢性萎缩性胃炎及胃溃疡；慢性溃疡性结肠炎；皮肤慢性溃疡；肝硬化
[非典型性增生]
指上皮组织内出现异型性细胞增生，但未波及全层上皮。属癌前病变。
轻度(I级)：异型性细胞增生，累及上皮层下部的1/3。
中度(II级)：异型性细胞增生，累及上皮层下部的2/3。
重度(III级)：异型性细胞增生，累及上皮2/3以上但尚未达到全层。
[原位癌](carcinomainsitu)：
上皮组织异型性细胞增生波及全层上皮，但未突破基底膜向深层浸润，(正确识别癌前病变、非典型性增生及原位癌是防止肿瘤发生发展及早期诊断肿瘤的重要环节。)
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