第一节 外阴癌
外阴恶性肿瘤约占女性生殖道恶性肿瘤的3%～5%，多见于60岁以上妇女，以鳞状细胞癌最常见。
（一）临床表现
1.症状
绝大多数患者有瘙痒症状，以晚间为重。随病灶位置的不同也可出现其他症状，如病灶局部的疼痛、排尿困难、出血和转移灶的相应症状。
2.体征
早期浸润癌无特异性体征，常与外阴鳞状上皮增生共存。晚期病灶呈溃疡、乳头或结节状肿物，多有色素沉着。病灶可累及外阴、会阴或肛门周围的任何部位，多为单发，可分为中线型和侧位型。
（二）诊断
根据病史、体征，应行病理组织学检查确诊。对无明显肿块者，可采用阴道镜和（或）1%甲苯胺蓝进行外阴染色，在可疑病灶处取材活检。
（三）临床分期
表11.3
国际妇产科联合会有关外阴癌的临床分期
FIG0分期
肿瘤范围
0期
原位癌
Ⅰ期
肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，肿瘤最大直径≤2cm
ⅠA期
肿瘤直径≤2cm伴间质浸润≤1mm
ⅠB期
肿瘤直径≤2cm伴间质浸润＞1mm
Ⅱ期
肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，肿瘤最大直径2cm
Ⅲ期
肿瘤浸润下尿道，或阴道，肛门，单侧腹股沟淋巴结转移
ⅣA期
肿瘤浸润膀胱黏膜，或直肠黏膜，或尿道上段黏膜；或固定于骨盆
ⅣB期
任何远处转移，包括盆腔淋巴结转移
（四）处理
手术治疗为主，辅以放疗及化疗。近年来更强调个体化治疗，根据病情合理选择术式及辅助治疗，以提高疗效，减少手术创伤及术后并发症。
1.手术治疗
（1）0期：对多发病灶，可行单纯外阴皮肤切除；对单个病灶，行病灶局部切除（切缘距病变0.5～1.Ocm）。
（2）Ⅰ期：
ⅠA期行外阴扩大局部切除术。
ⅠB期病变位于一侧者，可行外阴广泛性局部切除术（手术切缘距肿瘤边缘2cm，深度达泌尿生殖膈浅筋膜）加同侧腹股沟淋巴结清扫术；
病变位于外阴中线者，行外阴广泛性局部切除术加双侧腹股沟淋巴结清扫术。
（3）Ⅱ期：外阴广泛切除术及双侧腹股沟淋巴结清扫术。
（4）Ⅲ期：单侧区域淋巴结转移者术式同Ⅱ期，并根据病情同时行部分下尿道、阴道与肛门皮肤切除,腹股沟深淋巴结阳性者，应行腹股沟和盆腔区域术后放疗。
（5）Ⅳ期：除行外阴广泛切除术加双侧腹股沟淋巴结清扫术外,分别根据膀胱、上尿道或直肠受累情况做相应切除。
2.放射治疗 外阴鳞癌对放射治疗较敏感，但外阴组织对放射线耐受性差，易发生严重放射反应，如肿胀、糜烂、剧痛，难以达到放射根治剂量。
放射治疗常用于：
①术前局部照射，缩小癌灶后再手术；
②外阴广泛切除术后盆腔淋巴结照射；
③术后局部残存癌灶或复发癌的治疗；
④有手术禁忌，晚期不宜手术者可行姑息性放疗。
3.化学治疗 多用于晚期癌或复发癌的综合治疗。常用药物为铂类、博来霉素、氟尿嘧啶等，可采用静脉注射或局部动脉灌注。
第二节 宫颈癌
宫颈癌的流行病学调查
世界范围内统计（年）
每年大约有50万左右的宫颈癌新发病例
其中80%的病例发生在发展中国家
50%的病例发生在亚洲
中国每年有新发病例15万左右。10万人死于子宫颈癌
本病的发病有明显的地理差异。发病率最高在发展中国家，尤其是亚洲、南美洲及非洲的一部分地区。最低在澳大利亚、新西兰、南欧、北美。
地理分布反映了宫颈癌的发病与经济发展有关。
从地理分布还可看出对性行为持保守态度的国家尽管经济发展不一样，但宫颈癌的发病率均较低，如西班牙、以色列、爱尔兰和科威特。
在我国宫颈癌的分布主要在中部地区，不论在省、市、县区的分布都有聚集现象，农村高于城市，山区高于平原，构成了秦岭山脉西段的高发地带。
近40年来国内外都已普遍应用宫颈脱落细胞防癌涂片检查，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和诊治，宫颈癌的发病率已明显下降。死亡率也随之不断下降。
原位癌高发年龄30—35岁，浸润癌高发年龄为50—岁。
（一）病因不详
1.感染因素
（1）人乳头瘤病*（HPV）：高危型人乳头瘤病*持续感染是宫颈癌的主要发病因素。宫颈癌多与HPV16、18等亚型感染有关。
（2）单纯疱疹病*（HSV）：目前尚无证据证实HSV可直接致癌，一般认为HSV-2是宫颈癌发生的协同因素。
（3）其他病原体：巨细胞病*（CMV）、梅*螺旋体、滴虫、衣原体、真菌等感染也可能与宫颈癌发生有关。
2.相关危险因素 包括过早性生活、早婚；多个性伴侣、性生活活跃、性生活不洁；早生育、多产、密产；男性不洁性行为及有关因素；性伴侣包皮过长、吸烟、经济状况、肿瘤家族史、饮食等因素有关。
目前常用的筛查方法
肉眼观察法：醋酸白试验（VIA）和碘*试验（VILI）；
传统巴氏涂片：缺点是假阴性率高、假阳性率也高，方法敏感性低、漏诊多。
液基细胞学技术：TCT
HPVDNA检测：HC2,PCR
阴道镜检查法：可提高检出率
活检，组织病理：确诊的方法
把中间较长的毛刷插入宫颈管
顺时针方向旋转
推向宫颈并旋转
外侧毛刷向外宫颈展开，中间毛刷穿过子宫内膜通道
旋转5次后将毛刷头置入细胞保存液中
（二）组织发生及病理
1.组织发生 宫颈原始鳞柱交界和生理性鳞柱交界之间所形成的区域称移行带区，为宫颈癌好发部位。
宫颈移行带形成过程中，其表面被覆的柱状上皮通过鳞状上皮化生和鳞状上皮化逐渐转化为鳞状上皮。这些未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在一些致病因素（如HPV）刺激下，可发生细胞异型性及组织异型性改变，形成宫颈上皮内瘤变（CIN）。CIN有三种转归：①消退（或逆转）；②持续不变（或病情稳定）；③进展（或癌变）。宫颈癌的发生是一连续发展的过程，由CIN转变为浸润癌约需5～10年左右的时间。
由宫颈上皮内瘤转变为宫颈浸润癌约需
A.16年～20年
B.21年～25年
C.1年～4年
D.5年～10年
E.11年～15年
[答疑编号]
『正确答案』D
2.病理
（1）宫颈上皮内瘤变（CIN）：分为3级：
①CIN1 即宫颈上皮轻度不典型增生。病变局限于上皮层的下1／3，细胞略大，核大深染，核分裂象少见；排列虽不整齐，但存在极性；
②CIN2 即宫颈上皮中度不典型增生。病变局限于上皮层的下2／3，细胞核大，异型明显，染色质加深，核分裂象多见；细胞排列紊乱；
③CIN3 包括宫颈上皮重度不典型增生及原位癌。
宫颈重度不典型增生病变几乎累及全部上皮层。细胞异型显著，核大、深染、染色质分布不均，有核分裂象；上皮极性几乎均消失。原位癌又称上皮内癌，上皮全层极性消失，细胞显著异型性，但基底膜完整，无间质浸润。
（2）宫颈浸润癌：是指宫颈上皮内癌细胞突破基底层向间质浸润的状态，分为微小浸润癌和浸润癌。
1）鳞状细胞癌：约占80%～90%。
①巨检和生长方式：微小浸润癌肉眼检查无明显异常，或类似“宫颈糜烂”，随着疾病的发展，可形成4种类型：外生型、内生型、溃疡型和颈管型。
②镜检：
a.微小浸润癌。癌灶突破基膜，浸润间质，深度≤5mm、宽度≤7mm。
b.浸润癌：超过上述浸润范围，分为高、中、低分化鳞癌。
根据细胞分化程度一般分为3级：Ⅰ级,即角化性大细胞型，分化较好；Ⅱ级，即非角化性大细胞型，中度分化；Ⅲ级，即小细胞型，多为未分化的小细胞，无角化现象。
2）腺癌：约占10%～15%。①巨检：癌灶可呈乳头状、菜花状、溃疡及浸润型，常侵犯宫旁组织。癌灶向宫颈管内生长时，早期宫颈外观可正常或肥大，晚期宫颈管膨大如桶状或因颈管内坏死组织自然脱落而成壳样宫颈。②镜检：包括子宫颈黏液腺癌（内膜型腺癌和肠型腺癌）、子宫内膜样腺癌、透明细胞癌。其他尚有浆液性乳头状腺癌、毛玻璃样细胞癌、腺样囊性癌和中肾癌等。宫颈恶性腺瘤，又称宫颈微偏腺癌，属高分化子宫颈黏液腺癌，但侵袭性强，预后极差。
3）腺鳞癌：少见，不到5%。是指鳞状细胞癌和腺癌以不同的比例混合在一起。
按肿瘤的生长方式及形态分类
1.外生型：也称菜花型。常见，癌组织生长如菜花状。起初为息肉样或乳头样突起，继而成大小不等的赘生物。
2.内生型：癌灶向宫颈深部组织浸润，使宫颈扩张并侵犯子宫下段。宫颈肥大而硬，表面光滑仅见轻度糜烂。
3.溃疡型：在上述两型的基础上癌灶继续发展，癌组织坏死、脱落，形成凹陷性溃疡或空洞样形如火山。
4.颈管型：癌灶发生在颈管外口内，向颈管内口浸润。
图32-2宫颈癌类型（巨检）
（1）外生型（2）内生型（3）溃疡型（4）颈管型
（三）转移途径
宫颈癌转移主要为直接蔓延和淋巴转移，血行转移极少见。
1.直接蔓延最常见。肿瘤可向宫旁组织局部浸润，并向邻近组织器官扩散。如外生型常向阴道壁蔓延，宫颈管内的病灶可向上累及宫体。癌灶向两侧蔓延至主韧带、阴道旁组织，甚至延伸到骨盆壁。晚期癌灶可向前侵及膀胱，向后侵入直肠。癌灶压迫或侵及输尿管时可引起输尿管阻塞，肾盂积水。
2.淋巴转移宫颈癌的淋巴结转移分为两级
一级组：包括子宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结；
二级组：包括髂总、腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结。
3.血行转移 多发生在晚期。肝是血行转移的最常见部位，也可侵犯肺、脑、骨骼、肾上腺、脾或胰腺等。
图16-1 子宫颈癌的临床分期
（四）临床分期
采用国际妇产科联盟（FIG0）的临床分期标准。
0期 原位癌
Ⅰ期 癌灶局限于宫颈（包括累及宫体）
ⅠA 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌
ⅠA1 间质浸润深度＜3mm，宽度≤7mm
ⅠA2 间质浸润深度≥3mm至≤5mm，宽度≤7mm
ⅠB临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病变＞ⅠA2
ⅠB1临床可见癌灶最大直径≤4cm
ⅠB2临床可见癌灶最大直径＞4cm
Ⅱ期 超出宫颈但未累及盆壁、累及阴道但未累及下1／3
ⅡA只累及阴道上2／3，没有累及宫旁
ⅡB累及宫旁
Ⅲ期 病变累及盆壁、浸润阴道达到下1／3、肾盂积水
ⅢA 只累及阴道下1／3，没有累及盆壁
ⅢB 累及了盆壁或肾盂积水或肾无功能
Ⅳ期 累及膀胱、直肠黏膜，病变超越真骨盆
ⅣA 累及直肠、膀胱、超出真骨盆
ⅣB 远处转移
（五）临床表现
1.症状
（1）CIN及早期浸润癌：多数无特殊症状。部分患者有白带增多、接触性出血。
（2）宫颈浸润癌：一般均有阴道流血及阴道分泌物增多的症状。
1）阴道流血：患者常表现为接触性出血,出血量的多少视病灶大小、浸润间质血管的情况而定。早期病例阴道流血量少，可仅表现为白带带血或阴道点滴样出血；晚期病例病灶大，表现为大量阴道流血。
2）阴道分泌物增多：多数宫颈浸润癌患者常主诉阴道分泌物增多，白色或血性，稀薄如水样，有腥臭。合并感染时出现大量脓性或米汤样恶臭阴道分泌物。
3）晚期癌的症状：膀胱或直肠相应症状；下肢肿痛等；输尿管梗阻、肾盂积水、尿*症；消瘦、发热、全身衰竭等。
2.体征 宫颈上皮内瘤变及早期浸润癌的宫颈可呈光滑或糜烂或宫颈息肉样改变。随着宫颈浸润癌的发展，可表现为息肉状、菜花状、溃疡型或桶状。侵及宫旁时可扪及宫旁组织增厚，结节状，若浸润达盆壁，则形成冰冻骨盆。
体征
类型不同，分期不同，局部体征也不同。
早期无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现，
外生型：赘生物呈息肉状、乳头状、继而为菜花状，质脆、触之易出血。
如合并感染表面附之脓苔。
内生型：宫颈膨大成桶状，如形成溃疡整个宫颈有时成空洞，表面附之坏死组织，恶臭，内诊、三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁，如晚期可形成冰冻骨盆。
（六）诊断及鉴别诊断
1.诊断 应根据症状、体征、全身检查、三合诊检查及以下辅助检查进行诊断。CIN及早期宫颈癌的诊断宜采用三阶梯技术，即细胞学检查→阴道镜检查→病理学检查。
（1）宫颈刮片细胞学检查：此法是简便易行的宫颈癌筛查方法。有传统的巴氏涂片和现代的液基细胞学制片方法。以往采用巴氏五级分类法报告，目前主张采用TBS报告系统。
（2）阴道镜检查：细胞学检查异常者，应在阴道镜观察下取材活检，可提高检出率。
（3）宫颈及宫颈管活组织检查：是确诊CIN和宫颈癌的方法。
（4）宫颈锥形切除术：细胞学多次阳性，而阴道镜检查和宫颈活检阴性或活检为高级别CIN但不排除浸润癌时应行诊断性宫颈锥形切除术。
2.鉴别诊断 宫颈癌必须与以下疾病相鉴别：
宫颈良性疾病：如宫颈柱状上皮异位、宫颈息肉、宫颈子宫内膜异位症、宫颈结核性溃疡等；
宫颈良性肿瘤和其他原发性恶性肿瘤：如宫颈肌瘤、宫颈乳头状瘤、宫颈黑色素瘤（尤其无色素者）及非上皮性恶性肿瘤如肉瘤及淋巴瘤等；
转移性宫颈肿瘤。
常见鉴别诊断
慢性宫颈炎、宫颈结核、宫颈乳头状瘤
宫颈部子宫内膜异位症、宫颈湿疣、宫颈妊娠流产
炎症
湿疣
（七）治疗
1.宫颈上皮内瘤变（CIN）
（1）CIN1：阴道镜检查满意者，首选定期随访观察，亦可物理治疗。
（2）CIN2-3：
①应行宫颈锥切术，可用冷刀宫颈锥切术（CKC）或宫颈电热圈切除术（LEEP）。年轻需要生育者可锥切，应严密定期复查。
②在特定情况下,经宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求的CIN3也可行全子宫切除术。
2.宫颈浸润癌 应行手术治疗或放射治疗，化学治疗为辅助治疗方法。
①手术治疗适用于ⅠA～ⅡA期患者，
②ⅡB以上或不能耐受手术的早期宫颈癌患者应行放射治疗或同步放化疗。放射治疗包括盆腔外照射和近距离腔内照射。
③化学治疗包括放疗前或手术前的新辅助化疗和与放射治疗并行的同步化疗。
（1）ⅠA1期：对无生育要求者应选用筋膜外子宫切除术；对有生育要求者可行宫颈锥形切除术。对脉管间隙浸润者宜采用改良式根治性子宫切除加盆腔淋巴结切除术。
（2）ⅠA2期：宜采用改良式根治性子宫切除加盆腔淋巴结切除术。对要求保留生育功能者可采用宫颈冷刀大锥切或根治性宫颈切除加盆腔淋巴结切除术。
（3）ⅠB1期、ⅡA期（≤4cm者）：宜采用改良式根治性子宫切除或根治性子宫切除加盆腔淋巴结切除术。对要求保留生育功能而癌瘤小于2cm的ⅠB1期鳞癌患者可行根治性子宫颈切除加盆腔淋巴结切除术。
（4）ⅠB2期、ⅡA期（4cm者）：可采用新辅助化疗加根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术，加用或不加用术后辅助放疗或放化疗；可采用根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术加术后辅助放疗；亦可采用根治性放化疗。
（5）ⅡB期、Ⅲ期、ⅣA期：应采用根治性放疗或放化疗。
（八）预后及随访
1.预后 影响宫颈癌患者预后的因素有：临床分期、病理类型、肿瘤大小、淋巴结转移、宫颈间质浸润程度、生长方式及脉管间隙浸润等。
2.随访 宫颈癌患者一般在出院后第1个月行第1次随访，以后每隔2～3个月复查1次；第2年每3～6个月复查1次；第3～5年每半年复查1次；第6年起每年1次。随访内容包括盆腔检查、阴道细胞学检查、胸部X线摄片、B型超声、血常规等。
（九）预防
随着人们对宫颈癌发生与发展认识的加深及宫颈癌筛查系统的普及，使宫颈癌的预防及早期诊断、早期治疗成为可能。预防宫颈癌应普及宫颈癌相关科普知识；避免不洁性行为；早期治疗慢性宫颈病变及性伴侣包皮疾病；对育龄期妇女，定期行宫颈细胞学检查,有条件时可行高危型HPV检测；提倡屏障式避孕和应用HPV预防性疫苗等。
宫颈癌主要播散的方式（ ）
A.淋巴转移和种植
B.血行转移和淋巴转移
C.直接蔓延和种植
D.直接蔓延和淋巴转移
E.血行转移
[答疑编号]
『正确答案』D
A3/A4（1～3题共用题干）
女性，55岁，白带多，接触性出血3月余，3年前曾因宫颈糜烂行宫颈冷冻治疗，妇科检查：外阴阴道未见异常，宫颈肥大糜烂、质脆，子宫及双附件未见异常
1.为明确诊断，首先检查项目应是（ ）
A.分段诊刮
B.宫腔镜检查
C.腹腔镜检查
D.宫颈椎切术
E.宫颈多点活检
[答疑编号]
『正确答案』E
2.检查结果证实为宫颈上皮内瘤样病变，异型细胞占宫颈上皮全程2/3以上，伴HPV感染，此例应诊断为（ ）
A.CIN1
B.CIN2
C.CIN3
D.慢性宫颈炎
E.宫颈癌
[答疑编号]
『正确答案』C
3.此例的合适治疗为（ ）
A.局部用药3个月后复查
B.激光治疗3个月后复查
C.随诊
D.行全子宫切除术
E.局部用药+口服消炎药
[答疑编号]
『正确答案』D
不属于宫颈癌淋巴转移一级组的是
A.髂内
B.髂外
C.腹主动脉旁
D.宫旁
E.闭孔
[答疑编号]
『正确答案』C
第三节 子宫肌瘤
子宫肌瘤是子宫平滑肌瘤的简称，是发生于子宫平滑肌及纤维结缔组织的肿瘤，是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，多见于30～50岁妇女。
概述
好发于30-50岁妇女，20岁以下少见，40-50岁妇女发生率高达51.2%-60%。
子宫肌瘤的特点：人体最常见的良性肿瘤、发病率高。
子宫肌瘤：平滑肌细胞增生，其间有少量的纤维结缔组织
子宫肌瘤示意图
（一）分类
根据子宫肌瘤的生长部位分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤。宫体肌瘤按其与子宫肌壁的关系分为下列三种。
1.肌壁间肌瘤 最常见，占60%～70%。肌瘤较大时，可使宫腔及子宫表面变形，也可使子宫均匀性增大。
2.浆膜下肌瘤 约占20%，肌瘤向子宫浆膜下生长，突出于子宫表面，部分可形成明显的瘤蒂。
3.黏膜下肌瘤 约占10%～15%，肌瘤突向宫腔，表面覆盖子宫内膜。
若不同类型的子宫肌瘤同时发生或肌瘤数超过2个，称多发性子宫肌瘤。
（二）病理
1.巨检 肌瘤为实性结节，常为多发，也可单发。肌瘤大小不等，小者仅在镜下可见，大者可达几十千克。肌瘤压迫周围的肌层组织形成假包膜，使其与周围肌层间形成清楚界限。肌瘤呈灰白色，质地硬，切面呈旋涡状。
2.镜检平滑肌瘤由梭形平滑肌细胞和纤维组织构成，纵横交错，排列成旋涡状或栅栏状。根据切面不同，细胞核呈圆形或杆状。子宫肌瘤一般无核分裂象。
（三）变性
变性的概念：肌瘤失去原有的典型结构
常见的变性种类玻璃样变
囊性变
红色变
钙化
肉瘤变
1.玻璃样变 最多见。肌瘤剖面旋涡状结构消失，被均匀的透明样物质取代，色苍白。镜下见变性区肌细胞消失，为均匀粉红色无结构区，与周围未变性区边界明显。
2.囊性变
常继发于玻璃样变，组织坏死、液化、形成多个囊腔，其间有结缔组织相隔，也可融合成一个大腔，囊内含清澈无色液体，也可自然凝固成胶冻状；镜下见囊腔内由玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮覆盖
3.红色变性
多见于妊娠期或产褥期，为一种特殊类型的坏死，发生原因不明。肌瘤体积迅速改变，发生血管破裂，出血弥散于组织内。
患者主诉急性腹痛、发热，检查肌瘤迅速增大。肌瘤剖面呈红色，腥臭，质软，旋涡状结构消失。
镜下见假包膜内的大静脉及瘤体内的小静脉有栓塞，并有溶血，肌细胞减少，有较多的脂肪小球沉淀。
4.脂肪变多见于绝经后患者，肌瘤剖面呈*色，旋涡状结构消失。
5.钙化 继发于脂肪变性，脂肪分解为甘油三酯，与血液中的磷酸盐、碳酸盐结合，形成钙化。
6.肉瘤变 即肌瘤恶性变，发生率低于1%。多见于年龄较大患者。肌瘤在短期内增长迅速，出现不规则阴道流血或绝经后肌瘤继续增大，应考虑有肌瘤恶变的可能。
子宫肌瘤红色变常发生在
A.青春期
B.生育期
C.妊娠期
D.围绝经期
E.绝经后期
[答疑编号]
『正确答案』C
常伴有发热和腹痛的子宫肌瘤变性是
A.玻璃样变
B.囊性变
C.红色变
D.肉瘤变
E.钙化
[答疑编号]
『正确答案』C
（四）临床表现
1.症状 多数患者无症状。子宫肌瘤的临床症状取决于肌瘤的部位、大小、生长速度、有无继发性改变等因素，与肿瘤数目关系不大。
（1）月经改变：是子宫肌瘤最常见的症状,多见于较大的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤。主要表现为经量增多、经期延长，严重时可致贫血。
（2）下腹部包块：当子宫增大超过12周妊娠大小时，于下腹正中可触及不规则质硬包块。
（3）白带增多：黏膜下肌瘤合并感染可致脓血性白带。
（4）疼痛：肌瘤一般不引起疼痛。肌瘤增大压迫邻近器官、血管、神经，可出现下腹胀痛或隐痛。带蒂肌瘤扭转、红色变性可致急腹痛。黏膜下肌瘤刺激子宫收缩，可致痉挛性疼痛。
2.体征体积较大的肌瘤可在下腹部触及肿块。妇科检查时，肌壁间肌瘤表现为子宫增大，活动，质硬，外形不规则，有单个或多个结节突起；浆膜下肌瘤可游离于子宫外，活动度大，易与附件肿瘤混淆；黏膜下肌瘤时子宫呈均匀性增大，带蒂的黏膜下肌瘤或宫颈肌瘤可自宫颈口脱出至阴道内。
（五）诊断及鉴别诊断
1.诊断
（1）通常根据病史、症状和体格检查容易作出初步诊断。
（2）辅助检查
1）B型超声：可较准确的评估子宫大小和肌瘤大小、位置及数目，尤其适用于肥胖患者或肌瘤较小时。
2）MRI：可清楚显示子宫浆膜层、肌层及子宫内膜的结构，准确，但费用高。
3）宫腔镜检查：可协助诊断黏膜下肌瘤，确定黏膜下肌瘤大小、位置。
4）诊断性刮宫：通过探针探测宫腔大小、宫腔形态及宫腔内有无突起。对有异常出血症状的患者应行诊断性刮宫，将刮取的宫颈管内膜和子宫内膜分别送病理检查，以排除子宫内膜病变。
2.鉴别诊断 应与以下情况相鉴别，包括妊娠子宫、子宫腺肌病、子宫恶性肿瘤、子宫畸形、子宫肥大症、卵巢肿瘤和盆腔炎性包块等。
鉴别诊断
1）妊娠子宫
2）卵巢肿瘤
3）子宫腺肌瘤及腺肌病
4）盆腔炎性包块
5）子宫畸形
（六）治疗
☆治疗原则：
必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况综合考虑
治疗方法：
1.随访：3～6月
2.药物治疗
3.手术治疗
☆治疗进展
药物治疗
△适应症：增大子宫似妊娠子宫2个月大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄或全身情况不能手术者。
△药物的选择：
雄激素
GnRHa
米非司酮
中药
药物治疗简表
手术治疗
☆指征：
1.子宫大于妊娠子宫两个半月
2.症状明显、继发贫血
3.并发症出现
4.粘膜下肌瘤
☆手术治疗方法
治疗进展
子宫肌瘤的超声介入治疗：行超声引导下瘤内无水乙醇注射（PETT）治疗
子宫肌瘤的微波治疗：粘膜下肌瘤
子宫肌瘤的动脉栓塞治疗
子宫肌瘤冷冻疗法：介入性磁共振成像引导下，经小切口向肿瘤内插入冷冻探头（-℃）
子宫肌瘤的HIFU治疗
未来治疗方法：生长因子治疗，干扰素α、β，基因治疗
（七）子宫肌瘤合并妊娠
1.肌瘤对妊娠分娩的影响取决于肌瘤的部位及大小。黏膜下肌瘤可阻碍受精卵着床导致不孕和流产；较大肌瘤可导致胎位异常、胎儿生长受限、胎盘低置或前置胎盘；分娩过程中，较大肌瘤可影响胎儿下降导致梗阻性难产，还可影响宫缩致产程延长或产后出血。
2.妊娠对肌瘤的影响 妊娠期平滑肌细胞肥大，肌瘤明显增大。妊娠期和产褥期肌瘤易发生红色变。浆膜下肌瘤可发生急性或慢性扭转。
3.处理 妊娠合并子宫肌瘤多能经阴分娩。若出现梗阻性难产应行剖宫产。红色变经保守治疗几乎均能缓解，无效者行手术治疗。
第四节 子宫内膜癌
子宫内膜癌又称为子宫体癌，是女性生殖器三大恶性肿瘤之一，多见于老年妇女。近年来，发病率有不断增高的趋势，在某些欧美国家其发病率已居妇科恶性肿瘤首位。
（一）病因
确切原因尚未阐明，可能与下列因素有关。
1.内源性雌激素刺激增加 无排卵性功血、初潮早、绝经晚、不孕、分娩次数少及多囊卵巢综合征、卵巢内分泌肿瘤患者子宫内膜癌的发病率升高。
2.外源性雌激素 应用雌激素替代治疗的妇女，子宫内膜癌的发病风险增加，与雌激素剂量、疗程长短及是否有孕激素拮抗有关。
3.体质因素 一般将肥胖、高血压、糖尿病称为子宫内膜癌三联征。
4.遗传因素 卵巢癌、乳癌、结肠癌患者发生子宫内膜癌的危险性增高。
内、外源性雌激素长期刺激导致子宫内膜增生，进而发展为子宫内膜样腺癌，被称为Ⅰ型子宫内膜癌，患者相对年轻，预后较好。另有部分特殊类型子宫内膜癌（Ⅱ型）与雌激素无关，不经过子宫内膜增生阶段，此类肿瘤多见于老年妇女，恶性程度高，预后差。
（二）病理
1.巨检分为局限型和弥漫型两种类型。
2.组织学类型及镜检 国际妇科病理协会将子宫内膜癌分为以下类型：内膜样腺癌、黏液癌、透明细胞癌、浆液性乳头状腺癌、鳞癌、未分化癌和混合型等。
（1）内膜样腺癌：发病率占80%。包括乳头型、分泌型、纤毛细胞型和腺癌伴鳞状上皮分化四种亚型。
（2）乳头状浆液性腺癌：占10%。癌细胞具有高度异型性，乳头状或簇状生长。恶性程度高。具有高度侵袭性，预后差。
（3）透明细胞癌：不到5%。癌细胞呈片状、腺管样或乳头状排列。恶性程度高，易发生早期浸润及转移。
子宫内膜癌最常见的病理类型是
A.内膜样腺癌
B.腺棘皮癌
C.腺鳞癌
D.透明细胞癌
E.浆液性腺癌
[答疑编号]
『正确答案』A
（三）转移途径
子宫内膜癌大多生长缓慢，局限于子宫内膜或子宫腔内时间较长。其主要转移途径为直接蔓延和淋巴转移，晚期可出现血行转移。
1.直接蔓延为最常见途径，沿子宫内膜蔓延、生长，向上至输卵管，向下至宫颈管、阴道，浸润肌层达浆膜面延至输卵管、卵巢，种植于盆腹腔腹膜、大网膜，形成广泛转移。
2.淋巴转移 淋巴转移途径与癌灶生长部位有关。宫底部癌灶经阔韧带上部和骨盆漏斗韧带淋巴管网向上至腹主动脉旁淋巴结；子宫角部癌灶沿圆韧带至腹股沟淋巴结；下段及宫颈管癌灶与宫颈癌的淋巴转移途径相同，可至宫旁、闭孔、髂内、髂外及髂总淋巴结；后壁癌灶可沿宫骶韧带至直肠淋巴结；前壁癌灶向前至膀胱、阴道前壁。
3.血行转移较少见。晚期可至肺、肝、骨骼等。
（四）分期
目前多采用FIGO制订的手术-病理分期法。
子宫内膜癌手术-病理分期（FIGO,）
Ⅰ期肿瘤局限于宫体
ⅠA 肿瘤局限子宫内膜
ⅠB 肿瘤浸润深度≤1/2肌层
ⅠC 肿瘤浸润深度＞1/2肌层
Ⅱ期肿瘤侵犯宫颈，但未超出子宫
ⅡA 仅宫颈内膜腺体受累
ⅡB 宫颈间质受累
Ⅲ期局部和（或）区域转移
ⅢA 肿瘤浸润至浆膜和（或）附件，腹腔冲洗液细胞学阳性
ⅢB 肿瘤扩散至阴道
ⅢC 肿瘤转移至盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结
Ⅳ期
ⅣA肿瘤浸润膀胱和（或）直肠黏膜*
ⅣB远处转移（不包括阴道、盆腔腹膜、附件及腹主动脉旁淋
巴结转移，但包括腹腔内其他淋巴结转移）
注：*泡状水肿不能列入此期
（五）临床表现
1.症状 早期可无症状，出现症状时多表现为：
（1）阴道流血：绝大多数患者首发症状为异常阴道出血。绝经前月经期延长、周期紊乱、经量过多；围绝经期以不规则阴道流血为主；绝经后阴道流血量一般不多，持续或间断性。
（2）阴道排液：阴道排液增多，呈浆液性或血水样；合并宫腔积脓时则呈脓性或脓血性，伴恶臭味。
（3）疼痛：晚期浸润周围组织或压迫神经引起下腹或腰骶部酸痛，可向下肢放射。
（4）全身症状：晚期可出现贫血、消瘦、恶病质等。
2.体征 早期无明显异常，随疾病进展，子宫增大，质软，有时可见癌组织自宫颈口脱出，质脆，出血。若浸润周围组织，子宫固定或宫旁扪及不规则结节状肿块。
（六）诊断
1.除根据病史和临床表现外，还需行辅助检查来确定诊断。
2.辅助检查
（1）超声检查：了解子宫内膜厚度、有无赘生物、肌层浸润等。
（2）病理组织学检查：是子宫内膜癌的确诊依据。常用方法为：诊断性刮宫、分段诊刮和子宫内膜活检。其中，分段诊刮最常用，先搔刮宫颈管，然后搔刮宫腔。
（3）宫腔镜检查：可直视子宫内膜病变，对可疑部位进行活检。
（4）其他检查：细胞学检查、CA等血清肿瘤标志物检查有一定参考价值。CT、MRI对评估肌层浸润深度、子宫病变范围、有无转移等有益。
（七）鉴别诊断
应与引起阴道流血的各种疾病相鉴别，如老年性阴道炎、子宫内膜炎伴宫腔积脓、绝经过渡期功血、黏膜下子宫肌瘤或内膜息肉、宫颈癌、子宫肉瘤、输卵管癌等。
（八）治疗
子宫内膜癌的治疗原则是以手术为主的综合治疗。根据手术一病理分期和组织病理学高危因素决定是否给予术后辅助治疗。
1.手术治疗
Ⅰ期患者行筋膜外全子宫切除加双侧附件切除术，透明细胞癌和浆液性乳头状腺癌患者应同时行大网膜及阑尾切除。
存在以下因素应行盆腔淋巴结切除术和腹主动脉旁淋巴结取样术：①G2／G3；②高危组织类型如透明细胞癌、浆液性乳头状腺癌等；③肌层浸润≥1／2；④肿瘤直径超过2cm；⑤肿瘤位置低。 Ⅱ期多采用广泛性全子宫加双侧附件切除、盆腔淋巴结切除术及腹主动脉旁淋巴结取样术。 晚期患者行肿瘤细胞减灭术。
2.放疗 单纯放射治疗仅适用于全身性疾病不能手术或病灶无法切除的患者；术后辅助放疗，用于低分化、深肌层浸润、特殊组织学类型、淋巴结转移、腹水细胞学阳性、阴道切除长度不足或有残留病灶者。
3.化疗 过去化疗主要用于晚期及复发子宫内膜癌，近年来，化疗适用于以下情况：①Ⅰc期及以上；②透明细胞癌或浆液性乳头状腺癌；③雌、孕激素受体阴性；④术前CA升高。
4.激素治疗 主要用于晚期及复发患者，大剂量孕激素至少用药12周以上，孕激素受体阳性者反应率高。也用于ⅠA期高分化子宫内膜腺癌保留生育功能患者的治疗。
子宫内膜癌确诊依靠
A.子宫输卵管碘油造影检查
B.B型超声检查
C.CT检查
D.宫腔镜检查
E.分段诊刮病理学检查
[答疑编号]
『正确答案』E
Ⅰ期子宫内膜癌患者的治疗首选
A.手术治疗
B.化学治疗
C.放射治疗
D.内分泌治疗
E.免疫治疗
[答疑编号]
『正确答案』A
第五节 卵巢肿瘤
卵巢肿瘤是常见的女性生殖器肿瘤，可发生于任何年龄，组织学类型复杂。卵巢恶性肿瘤是妇科三大恶性肿瘤之一，死亡率居妇科恶性肿瘤首位。
（一）组织学分类及分级
1.组织学分类
卵巢组织成分复杂，是全身各脏器中原发肿瘤类型最多的器官。普遍采用世界卫生组织（WHO）制订的分类法。
卵巢肿瘤组织学分类（WHO，，部分内容）
分泌女性激素的卵巢肿瘤是
A.无性细胞瘤
B.颗粒细胞瘤
C.畸胎瘤
D.内胚窦瘤
E.浆液性囊腺瘤
[答疑编号]
『正确答案』B
能引起子宫内膜增生过长的卵巢肿瘤是___
A.成熟囊性畸胎瘤
B.卵泡膜细胞瘤
C.内膜样肿瘤
D.内胚窦瘤
E.浆液性囊腺瘤
[答疑编号]
『正确答案』B
女性，64岁，绝经14年，阴道少量出血3次。查体：腹膨隆，如足月妊娠，腹水征（-），B超示：巨大肿物40cm×50cm×30cm大，囊性，多房性。体重、食欲、二便均无变化。本例最可能为卵巢的___
A.浆液性囊腺瘤
B.粘液性囊腺瘤
C.皮样囊肿
D.卵泡膜细胞瘤
E.透明细胞癌
[答疑编号]
『正确答案』B
（二）卵巢恶性肿瘤转移途径
主要的转移方式是直接蔓延及盆、腹腔播散种植。淋巴道也是重要的转移途径。血行转移少见，晚期可转移到肺、胸膜及肝脏。
（三）卵巢恶性肿瘤临床分期
现多采用FIGO手术-病理分期。
Ⅰ期：病变局限于卵巢。
Ⅰa：一侧、包膜完整、表面无瘤、腹腔冲洗液（-）。
Ⅰb：两侧、包膜完整、表面无瘤、腹腔冲洗液（-）。
Ⅰc：不论单双侧，只要包膜破裂或表面有瘤或腹腔冲洗液（+）。
Ⅱ期：出现盆腔内转移。
Ⅱa：累及子宫或输卵管、腹腔冲洗液（-）。
Ⅱb：累及子宫和输卵管以外的盆腔脏器、腹腔冲洗液（-）。
Ⅱc：不论累及哪个盆内脏器，只要求腹腔冲洗液（+）。
Ⅲ期：镜检证实的盆腔外的腹膜转移或区域淋巴结转移。
Ⅲa：盆外腹膜镜下转移、淋巴结阴性。
Ⅲb：盆外腹膜转移≤2cm、淋巴结阴性。
Ⅲc：盆外腹膜转移＞2cm或腹膜后区域淋巴结阳性。
Ⅳ期：远处转移（胸腔积液有癌细胞、肝实质转移）。
（四）临床表现
1.卵巢良性肿瘤 体积较小时多无症状，常在妇科检查时发现。体积中等大小时，患者可感腹胀或腹部触及肿块：妇科检查在子宫一侧或双侧触及包块，多为囊性，边界清楚，表面光滑，活动。肿瘤长大充满盆、腹腔时可出现压迫症状；查体腹部隆起，腹部叩诊浊音区位于中腹部，鼓音区于侧腹部。
2.卵巢恶性肿瘤 早期常无症状，不易发现，偶行妇科查体时发现，约2／3的患者就诊时已属晚期。无特异性症状，主要表现为腹胀、腹部肿块及腹水，晚期可出现恶病质征象。妇科检查盆腔肿块多为双侧，实性或囊实性，表面凹凸不平，不活动。三合诊检查直肠子宫陷凹可触及质硬结节。
（五）诊断与鉴别诊断
1.卵巢肿瘤的诊断 卵巢深居盆腔，早期又无特异性症状，因此早期诊断困难。卵巢肿瘤的诊断常需要做以下辅助检查。
（1）影像学检查：B超是最常用的辅助检查；能显示肿瘤的部位、大小、形态、内部结构、与邻近器官的关系。经阴道彩色多普勒超声检查诊断准确性高，临床诊断符合率＞90%；CT、MRI、PET检查可显示肿块与其周围脏器的关系，对发现有无淋巴结转移、肝和肺转移均有较大帮助。良性肿瘤多呈均质性包块，囊壁薄、光滑；恶性肿瘤轮廓不规则，向周围浸润或伴腹水。
（2）肿瘤标志物：CA（上皮性卵巢癌）、AFP（内胚窦瘤）、HCG（原发性卵巢绒癌）、雌激素（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤）、睾酮（睾丸母细胞瘤）升高对诊断及病情监测有价值。
（3）腹腔镜检查：能够了解患者盆、腹腔内病变的范围和程度。
（4）细胞学检查：腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对Ⅰ、Ⅱ期患者确定分期有意义，若有胸水抽取胸水检查确定有无胸腔转移。
2.卵巢良性肿瘤的鉴别诊断 应与以下疾病相鉴别：卵巢瘤样病变（包括滤泡囊肿、*体囊肿、*素化囊肿、卵巢子宫内膜异位囊肿和单纯囊肿等）；输卵管卵巢囊肿；妊娠子宫；子宫肌瘤等；巨大卵巢囊性肿瘤应与腹水鉴别。
A.CE
B.雌激素
C.AFP
D.CA
E.β-HCG
1.上皮性卵巢癌应检测的肿瘤标记物是
[答疑编号]
『正确答案』D
2.卵巢内胚窦瘤应检测的肿瘤标记物是
[答疑编号]
『正确答案』C
3.原发性卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断
（1）子宫内膜异位症：常有进行性痛经，B超、腹腔镜检查是最有效的辅助诊断方法，有时需剖腹探查才能确诊。
（2）生殖器结核：多有肺结核史，常见于年轻、不孕妇女，伴月经稀少或闭经。妇科检查肿块位置较高，界限不清，不活动。胸部及胃肠X线检查、腹部B超检查多可协助诊断，必要时行剖腹探查。
（3）盆腔非生殖道肿瘤：腹膜后肿瘤、直肠癌及乙状结肠癌等。
（4）转移性卵巢肿瘤：为双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块。可来自胃肠道、乳腺等。
（5）慢性盆腔结缔组织炎：常有下腹坠胀、疼痛及腰骶部疼痛，妇科检查子宫多活动受限，附件区有不规则包块或片状增厚、压痛。抗生素治疗可缓解症状，使肿块缩小。
（六）良、恶性卵巢肿瘤鉴别诊断见表
鉴别内容
良性肿瘤
恶性肿瘤
年龄
20～50岁
＜20岁或＞50岁
病程
长
短
包块特点
单侧多、囊性、
双侧多、实性或囊实性、不规则、固定、后穹窿实性结节
腹水
无
血性腹水
一般状况
好
恶病质
BUS
边界清晰、液性暗区
界限不清、液性暗区内杂乱光团
CA（＞50岁）
＜35
＞35
（七）并发症
1.蒂扭转：为常见的妇科急腹症，约10%的卵巢肿瘤并发蒂扭转。
2.破裂：分为外伤性和自发性。
3.感染：
4.恶变：
（八）治疗
1.良性肿瘤
一经确诊，即应手术治疗，除非疑为卵巢瘤样病变。根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。对年轻患者应行肿瘤剥除术，保留正常卵巢组织。围绝经期妇女可行单侧附件切除或子宫及双侧附件切除术。术中应明确肿瘤良恶性，剖视肿瘤，并行冷冻切片组织学检查。
2.恶性肿瘤
治疗原则以手术和化疗为主,辅以放疗及其他综合治疗。
（1）手术：手术目的和范围应根据肿瘤的组织学类型、临床分期以及患者的具体情况而定。
卵巢上皮性癌早期（FIGOⅠ～Ⅱ期）应行全面分期手术，包括留取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查；全面探查盆、腹腔，对可疑病灶及易发生转移部位多点活检；全子宫和双附件切除；大网膜切除；盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。
保留生育功能（保留子宫和对侧附件）的手术，必须具备以下条件：①患者年轻，有生育要求；②Ⅰa期；③细胞分化好（G1）或交界性肿瘤、非透明细胞癌；④对侧卵巢外观正常、剖探阴性；⑤有随诊条件。肿瘤细胞减灭术适用于晚期卵巢癌，术式与全面分期手术相同，手术目的是尽量切除原发灶和转移灶，残余病灶越小越好，残余肿瘤直径小于1～2cm为理想手术。
恶性卵巢生殖细胞肿瘤多发生于年轻妇女，常为单侧，对化疗敏感，因此，对渴望保留生育功能的年轻患者，只要子宫及对侧附件未受累，无论分期早晚，均应行保留生育功能的手术，即仅切除患侧附件，同时行全面分期手术。
恶性卵巢性索间质肿瘤Ⅰ期、有生育要求的年轻患者，可考虑行患侧附件切除术；无生育要求者应行全子宫及双附件切除术。晚期行肿瘤细胞减灭术。
（2）化学治疗：卵巢上皮性癌对化疗较敏感。常用于术后辅助治疗,复发性卵巢癌的治疗和暂无法施行手术的晚期患者。除Ⅰa期、高分化的低危类型上皮性癌以外,其他均应化疗。多采用以铂类药物为主的联合化疗：TC方案（紫杉醇+卡铂）、TP方案（紫杉醇+顺铂）、PC方案（顺铂+环磷酰胺）。化疗途径可采用静脉化疗或（和）腹腔化疗。
化疗疗程数早期患者一般为3～6个，晚期患者为6～8个。
恶性卵巢生殖细胞及性索间质肿瘤常用化疗方案：BEP方案（博来霉素+依托泊苷+顺铂）、BVP方案（博来霉素+长春新碱+顺铂）、VAC方案（长春新碱+放线菌素D+环磷酰胺）。疗程数同卵巢上皮性癌。
常用化疗方案：
PC方案——上皮性癌
VAC方案——生殖细胞肿瘤
（3）放射治疗:无性细胞瘤对放疗最敏感，颗粒细胞瘤中度敏感。但由于无性细胞瘤患者多年轻有生育要求，放疗已较少应用，仅作为手术和化疗的辅助治疗。放疗对于卵巢上皮癌的治疗价值尚有争议。
（4）生物治疗：尚处在实验室或临床试验阶段。可分为三类：免疫治疗、肿瘤增殖病*治疗和基因治疗。
（九）随访与监测
卵巢癌易复发，应长期随访和监测。术后1年内每月1次；2年每3个月1次；3～5年视病情每4～6个月1次；5年以后者每年1次。应详细复习病史，仔细体格检查，排除复发；定期检查肿瘤标记物；必要时可行盆腔B型超声检查、CT、MRI或PET等检查。
分泌女性激素的卵巢肿瘤是
A.无性细胞瘤
B.颗粒细胞瘤
C.畸胎瘤
D.内胚窦瘤
E.浆液性囊腺瘤
[答疑编号]
『正确答案』B
良性卵巢肿瘤伴右侧胸水形成可见于
A.浆液性囊腺瘤
B.粘液性囊腺瘤
C.卵泡膜细胞瘤
D.纤维瘤
E.皮样囊肿
[答疑编号]
『正确答案』D
纤维瘤：为较常见的卵巢良性肿瘤，占卵巢肿瘤2%～5%,多见于中年妇女,单侧居多,中等大小,表面光滑或结节状,切面灰白色,实性、坚硬。偶见患者伴有腹水或胸腔积液,称梅格斯综合征（Meigssyndrome）,腹水经淋巴或横膈至胸腔，右侧横膈淋巴丰富，故多见右侧胸腔积液。手术切除肿瘤后，胸腔积液、腹水自行消失。
女，20岁。夜间排尿后突然右下腹剧痛，随后恶心、呕吐。平时月经规律，末次月经为10天前。妇科检查子宫右侧可触及手拳大小囊实性包块，触痛，推移后疼痛加剧。首先考虑
A.输卵管妊娠破裂
B.急性阑尾炎
C.急性附件炎
D.卵巢囊肿蒂扭转
E.卵巢*体破裂
[答疑编号]
『正确答案』D