让我们先一起分享一个病例。
病例分享
患者36岁，已婚，因「阴道不规则流血伴痛经4年余，加重5月」于-8-19入院。
患者平素月经规律、14y，6-7d/8-30d、量多，有痛经，经后缓解，LMP-8-5。
既往史：1年前剖宫产，10年前行右侧卵巢囊肿巧克力剥离术；4年前因子宫息肉行宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术。无高血压、糖尿病等病史。
彩超检查：子宫后壁肌层回声不均伴偏强回声区，考虑：腺肌症伴腺肌瘤形成可能；宫颈多发纳氏囊肿；左侧附件不均质及类囊性回声区，考虑巧克力囊肿？
妇科检查：宫颈轻糜，可见数个纳氏囊肿；子宫后位，后壁突起，约孕3个月大小，质硬；左附件区扪及一包块，大小约4*6cm，囊性感，活动欠佳，无压痛，右侧附件区未触及明显异常。
初步诊断：1.左卵巢子宫内膜异位囊肿；.子宫腺肌病；3.盆腔粘连；4.慢性宫颈炎；5.高胆固醇血症；6.肝多发囊肿；7.右肾结石；8.子宫息肉摘除术后；9.右侧卵巢囊肿剥离术后
术前检查无禁忌症，于-8-1在腰硬联合下行左卵巢囊肿剥除+子宫腺肌瘤剜除术+盆腔粘连松解术。
术中见：子宫增大如孕+月，于右侧宫底部触及鸽蛋大小肿物，子宫后壁与周围组织粘连致密，双侧输卵管与卵巢包裹性粘连，与侧腹壁腹膜带状粘连，左侧卵巢可见一4*3cm囊肿组织，右侧卵巢未见明显异常；
告知患者委托人术中探查所见，表示理解并要求行子宫腺肌瘤挖除术。术中冰冻病理切片：「子宫肿物」：子宫腺肌瘤，「左卵巢囊壁」：送检纤维性囊肿壁伴出血，符合子宫内膜异位囊肿。
术后病理报告：「子宫肿物切除标本」：子宫腺肌瘤。「左卵巢囊肿切除标本」：送检纤维性囊肿壁伴出血，符合子宫内膜异位囊肿。
术后（药物治疗）：达菲林3.75mg肌注，间隔8天，打3针。并建议放置LNG-IUS系统，患者拒绝。
患者定期复查，月经正常，痛经症状缓解，至年年初开始再次出现痛经症状，至八月份痛经不能忍受，行阴道彩超检查提示子宫肌腺症复发。建议LNG-IUS系统，患者仍拒绝，给予GnRH-a治疗3个周期，并建议口服复方避孕药。
患者目前症状缓解，仍在随访中。
子宫腺肌病（adenomyosis）是指子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫或局限性的病变，是妇科常见病。多发生在30～50岁经产妇，约15%合并子宫内膜异位症，约50%合并子宫肌瘤。
病因
1.子宫腺肌病是内异症由基底层子宫内膜侵入肌层生长所致，与多次妊娠及分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎等密切相关。
.子宫腺肌病常合并子宫肌瘤和子宫内膜增生，与高水平雌孕激素刺激有关。
病理
异位内膜在子宫肌层多呈弥漫性生长，累及后壁居多，故子宫呈均匀性增大，前后径增大明显，呈球形，一般不超过1周妊娠子宫大小。
少数腺肌病病灶呈局限性生长形成结节或者团块，为子宫腺肌瘤，因局部反复出血导致病灶周围纤维组织增生所致，故与周围肌层无明显界线，手术时难以剥除。镜检特征为肌层内有呈岛状分布的异位内膜腺体和间质。
临床表现
1.痛经：继发性进行性痛经，持续时间长，从经前一周开始至月经结束，发生率15%～30%；
.月经异常：月经过多、经期延长或不规则出血，发生率40%～50%。
3.不孕；
4.子宫增大：妇科检查子宫呈均匀性增大或局限性结节隆起，质硬且有压痛，经期压痛明显。
诊断
根据症状、盆腔检查及以下的辅助检查可作出初步诊断。
1.超声检查显示子宫增大，肌层增厚，后壁更明显，子宫内膜线前移。病变部位为等回声或回声增强，其间可见点状低回声，病灶与周围无明显界限。
.MRI检查显示子宫内存在界线不清、信号强度低的病灶，T加权像可有高信号强度的病灶，子宫内膜肌层结合带变宽，宽度1mm。MRI对子宫腺肌病的信号较为特殊，诊断准确率达%。
3.血清CA15水平多数可升高，阳性率达80%。
4.病理检查是诊断的「金标准」。
治疗
应视患者肌腺病的症状、年龄及有无生育要求采取个体化治疗。
期待疗法
用于无症状、无生育要求者。
35%患者无典型症状。对于子宫较小、无症状的患者，可随访观察；对于子宫大于6周的患者，若无其它症状，也可不采取药物治疗，每3～6个月随访1次，一旦出现症状，则需进行干预。
手术治疗
包括根治手术和保守手术。
1.全子宫切除术。对无生育要求，临床症状严重影响生活质量，保守治疗无效者行全子宫切除，卵巢保留与否根据患者年龄大小决定。根据实际情况选择腹腔镜手术或开腹手术。
以全子宫切除为首选，不建议保留宫颈。这是因为子宫腺肌症部分合并内异症，其病灶常常位于子宫颈后方及宫骶韧带处，所以不能有效切除同时存在的内异症，导致内异症病灶的残留以及术后疼痛症状的持续存在；子宫颈腺肌症的残留；发生子宫颈病变的可能。
.保留生育能力的子宫腺肌症病灶切除术：适用于年轻、有生育要求的患者。
通过腹腔镜或者开腹，在不切开子宫内膜情况下尽可能全部切除病灶后缝合修复子宫。对病灶边界清晰的腺肌瘤患者可行，术后痛经和月经过多的症状可得到较为明显的改善，增加妊娠几率。但不能达到根治。
对于子宫体积大、贫血的患者，术前可应用GnRH-a减少子宫血运，缩小体积约50.8%，并纠正贫血，有助于手术的操作。
3.宫腔镜下子宫内膜去除术：适用于年龄较大或者已无生育要求患者。该方法可切除大部分子宫内膜和浅表的子宫腺肌症病灶而达到治疗目的，但对病灶较深的则不能达到治疗效果，用前需阴超了解病灶于肌层中的浸润深度。
4.腹腔镜下子宫神经切除术、腹腔镜下骶前神经切除术：适用于保留生育能力的患者。在腹腔镜下采用电刀或激光等方式灼烧切断宫骶韧带内的神经或骶前神经，使得子宫的痛觉神经上传阻断。对长期疼痛的控制效果不错。
5.子宫动脉栓塞术：可阻断肌腺瘤的血供达到缩小病灶的目的，改善痛经和减少经血。对有生育要求的患者不适用。
6.超声射频消融术：是一种非侵入性的保留子宫的治疗方法，可缩小腺肌症病灶，子宫体积，缓解痛经等症状，安全，对有生育要求的女性是个福音。
药物治疗
1.LNG-IUS系统：左炔诺孕酮宫内缓释系统，置入宫腔后，每天缓释0μg左炔诺孕酮，使宫腔局部形成一个高的孕激素水平，引起子宫内膜暂时性萎缩，经量减少，缓解痛经，而且不影响生育功能。其最常见的不良反应是阴道少量流血，但基本都在3个月后消失。
.达那唑：是人工合成的一种甾体杂环化合物，即雄激素17a-乙炔睾丸酮的衍生物，具有抗促性腺激素作用和轻度雄激素作用，能够促使子宫异位内膜退化和改善症状。一般用法为每日～mg，疗程6个月。副作用为雄激素引起的痤疮、多毛症和嗓音变粗等。
3.促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：是治疗子宫内膜异位症及腺肌症最有效的药物，能竞争结合GnRH受体，减少垂体分泌促性腺激素，进一步下调雌孕激素水平，出现闭经，抑制内膜生长。
在月经周期的1-5天开始治疗，一次1支，每4周注射一次，一个疗程3～6个月。副作用为更年期症状，如潮热、阴道干燥和骨密度下降等，加用雌孕激素反加疗法可缓解。
4.复方口服避孕药：通过降低垂体促性腺激素水平，直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和经血减少，改善痛经症状。
5.对症药物：痛经可对症采用抗前列腺素药物如芬必得、布洛芬等非甾体抗炎镇痛药物。注意不要空腹服用，也不宜长期服用。
联合治疗
对于要求保留生育功能的患者，子宫体积大者，可先预处理再放置曼月乐。
1.GnRH-a+辅助生殖技术或保守性手术+GnRH-a+辅助生殖技术：适用于合并不孕患者。术前用药GnRH-a可以缩小病灶，减轻局部充血，有利于术中病灶切除并减少出血量；
术后辅助药物GnRH-a治疗可消除或抑制残存的病灶，并预防医源性播散及防止复发，药物治疗后积极行辅助生殖技术，以提高妊娠率。
.GnRH-a+LNG-IUS系统或者口服避孕药：GnRH-a治疗3～6个月后，再使用口服避孕药或LNG-IUS。
3.局灶切除术+LNG-IUS系统
4.超声消融+LNG-IUS系统
5.子宫动脉栓塞术+LNG-IUS系统
总之，具体治疗应根据疾病的严重程度、患者的年龄及有无生育要求而定，这样才能满足患者的要求并达到满意的治疗效果。
参考文献
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作者
何春妮
编辑
江小兔
题图来源
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