清明时节天气晴朗，没有阴雨绵绵就显得不那么应节了。人们仍然按时祭拜先人，登山踏青迎接春天的到来。
最近遇到几位复诊的患者，结果都极为相似，一并在这与看官分享。
案例一：
患者芳龄38，孕5产1，4年前因宫颈活检：慢性宫颈炎，宫颈管搔刮：CIN3，部分CIS，在外院行宫颈冷刀锥切（CKC），术后病理：CIN3累及腺体。2年前宫颈细胞学：ASC-H，AGC来源不明；HPV16型+，妇科检查未发现异常。1年前宫颈细胞学：AGC-NOS，宫颈管来源，HPV16+，近3个月月经不规则，量不多，无性生活出血，医生建议再次宫颈冷刀锥切。转诊来做阴道镜检查：宫颈变形难以辨认宫颈口，表面未见异形血管和异形上皮，经探查找到宫颈口，予以宫颈管搔刮，病理：鳞状细胞癌。案例二：
芳龄38，孕2产1，因CIN3在外院行宫颈冷刀锥切（CKC），术后4个月查宫颈细胞学：ASC-H，HPV16/31/35型+，医生建议子宫切除，患者希望生育二胎。转诊来阴道镜检查：宫颈变形，在3点处可见厚醋酸白色上皮和点状血管，碘不着色。此处活检病理为CIN2-3，宫颈管搔刮病理：增殖期子宫内膜。诊治疑难剖析可能大家会觉得宫颈冷刀锥切应该能彻底解决问题了，为什么还会有病变复发残留，太难啦，容我们来慢慢分析吧。
宫颈冷刀锥切的随访
宫颈癌前病变行手术治疗后，不管是冷刀锥切（CKC）还是电环切除（LEEP）都需要长期随访，因其发生恶变的风险是正常女性的2-5倍。随访方法首选宫颈细胞学和高危型HPV，出现异常就需要阴道镜检查，从以上2个案例发现，宫颈CKC后由于缝合导致宫颈变形失去解剖常态，阴道镜检查为不满意所见，未见鳞柱交界失去了阴道镜观察窗口，可能更多依赖宫颈管搔刮，但搔刮前需要寻找确定宫颈口才能进行操作。案例一全凭宫颈管搔刮获得诊断，案例二通过搔刮排除宫颈管深部病变，就可以采取宫颈表面病灶切除处理，可见宫颈冷刀锥切后的随访是比较困难的，且冷刀锥切后复发再处理的难度也远高于LEEP后复发处理。宫颈病变的复发残留风险
不管是宫颈冷刀锥切还是电环切除均有病变复发残留可能，一个含有44,例CIN治疗的97项研究的荟萃分析（ArbynM,RedmanCWE,VerdoodtF,LancetOncol.年）显示宫颈病变切除性治疗后的切缘阳性率达23.1%，其中CKC切缘阳性率20.2%，激光切除和LEEP的切缘阳性率分别是17.8%和25.9%，可见不管何种治疗手段均存在复发残留的可能。病变复发残留与患者的病变范围、病变级别、手术切除体积、年龄、手术标本切缘等多因素有关，研究资料显示在预测病变复发/持续中，术后HPV阳性比切缘阳性更敏，HPV预测复发/持续的敏感度为91%，特异度为83.8%；切缘阳性预测病变复发/持续的敏感度为55.8%，特异度为84.4%，目前对于宫颈癌前病变切除后的随访观察建议持续25年。宫颈高度病变手术的选择
既然不管任何一种治疗均存在复发残留风险，那么选择对宫颈创伤比较少且保留生育功能的治疗方法应成为首选，考虑到LEEP后可以比较好地恢复解剖构型，对远期妊娠结局影响较小，LEEP已经成为年轻宫颈病变患者的首选。宫颈冷刀锥切也并非是CIN3的首选，案例一术前活检宫颈慢性炎，宫颈管搔刮为CIN3部分CIS，显然病灶主要在宫颈管深部，需要对宫颈切除足够深，宫颈冷刀锥切的优势是可以切除比较宽的范围，但不一定能切除足够深，由此首次手术埋下了一个潜在风险，以至于日后在宫颈管深部病变经搔刮发现癌变。案例二则残留病变位于宫颈阴道部，估计与手术中术者对病灶范围的评估不足有关，可见任何手术都有存在不足的情况，万不可仅以活检病理来选择手术类型，手术方法的选择应以患者的年龄、婚育状态、病灶范围和部位、随访条件、病变级别、医疗资源等综合考虑，仅以CIN3就行宫颈冷刀锥切是不明智的选择。扫描或长按下面小程序可直接预约看诊及手术，方便快捷。
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钱德英